一、参保缴费

（一）参加医疗保险有什么好处？

答：谁都不希望生病住院，但当不幸降临时，参加基本医疗保险的，就有基本医保、大病保险（不需另外缴费）或大额医疗统筹支付、医疗救助三重保障，能极大地减轻看病负担，不用担心因病致贫、因病返贫。花点小钱就能获得“三重保障”。

（二）职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保缴费有什么不同？

答：1. 缴费多少不同。职工基本医疗保险（以下简称职工医保）由单位和个人按上年度工资收入的一定比例共同缴纳，各统筹区规定的比例不同。例如我区职工医保2022年度缴费基数为6197元/月，区本级企业缴费7.5%，个人缴费2%，长期护理险的单位缴费部分从职工医保单位缴费部分扣缴0.15%、个人缴费部分从个人账户扣缴0.15%；灵活就业人员参加职工医保按上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）由个人按年度缴费标准每年缴纳一次，由财政给予补助，如2022年度居民医保个人缴费标准是320元/年，财政补助610元/年，合计930元/年；累计算下来，职工医保每年缴费会更多。

2. 职工医保在缴纳规定年限后能够享受退休免缴待遇，也就是说，职工医保退休后不用缴费且可继续享受医保待遇，居民医保不存在退休免缴待遇，每年必须按时缴费才能够享受待遇。

（三）重复参保的处理原则？

答：参保人员只能选择在一个统筹区参加一种基本医疗保险，如发现重复参保，按以下办法处理：

1. 重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系。

2. 重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系。

3. 跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)的，原则上保留职工医保参保关系。

（四）重复参保后可以退费吗？

答：参保人在居民医保缴费后，在相应待遇享受期未开始前因重复缴费、参加职工医保或其他统筹地区居民医保，可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，对暂停的居民医保参保关系，原则上个人缴费不再退回。

（五）灵活就业人员可以重复参保吗？

答：灵活就业人员可以参加职工医保或者居民医保，但不得重复参保和重复享受待遇。

（六）灵活就业人员参保享受待遇等待期是多长？

答：灵活就业人员初次参保或者参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额缴纳或者补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

（七）灵活就业人员达到退休年龄需缴费多少年可终生享受医保待遇？

答：没有工作单位的个人，经济条件允许的情况下，可以灵活就业人员身份参加职工医保，缴费满一定年限（25年），达到法定退休年龄可终生享受医保待遇。

（八）城乡居民医保缴费有哪些渠道？

答：1. 线上渠道。“广西税务12366”微信公众号、微信城市服务、支付宝市民中心、广西税务APP（手机端）以及金融机构提供的线上渠道。

2. 签约扣费。由签订委托金融机构扣费协议的银行扣费。

3. 柜台缴费。金融机构柜台或办税服务厅办理缴费。

4. 其他代收。农村金融服务点、已部署移动智能终端机的社区及村委、大中专院校等单位代收。

（九）外国人在广西怎么参加医保？

答：1. 外国人参加职工医保需提供材料：《职工基本医疗保险参保登记表》原件1份，需加盖单位公章；外国人就业证件或外国人永久居留证复印件1份。

2. 外国人参加居民医保需提供材料：《城乡居民基本医疗保险参保登记表》原件1份；外国人永久居留证复印件1份。

（十）新生儿如何参保？

答：新生儿在出生定点医疗机构即可办理城乡居民基本医疗保险预参保登记和缴费，新生儿父母通过“广西医保”微信公众号、广西医疗保障网上服务大厅或由医院工作人员在医保系统的医院端录入新生儿及父母相关信息后完成预参保登记。新生儿家属通过“城市服务”、“广西税务12366”等便捷渠道完成缴费。新生儿出院时，凭预参保登记卡到收费窗口办理直接结算医疗费用，新生儿直接享受医保报销待遇。 

（十一）退休时职工医保累计缴费不足25年的，应该怎么补缴？

答：先提交材料申报办理职工基本医疗保险在职转退休业务，经审核材料，累计缴费年限不足25年或累计缴费年限中的实际缴费年限累计不足5年的，需进行补缴，由医保部门推送一次性补缴数据至税务部门，参保人通过办税服务厅或“广西税务12366”微信公众号进行缴费。  

（十二）如何办理医疗保险关系转移？

1. 自治区内转移

现场申报。提供《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续申请表》申报办理。

网上申报。注册登录广西医疗保障网上服务大厅（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/），点击“我要办—医保关系转移—基本医疗保险转移转出申请或基本医疗保险转移转入申请”申报办理。

 2. 跨省转移

现场申报。（1）外省转出地或转入地医保经办机构未使用跨省线上转移接续平台的，①申报办理转入：提供转出地开具的《基本医疗保障参保（合）凭证》或《参保人员医疗保险类型变更信息表》申报办理。②申报办理转出：提供转出地开具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》申报办理。（2）外省转出地或转入地医保经办机构已使用跨省线上转移接续平台的，提供《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续申请表》。

网上申报。（1）外省转出地或转入地医保经办机构未使用跨省线上转移接续平台的，申报办理转出：注册登录广西医疗保障网上服务大厅，点击“我要办—医保关系转移—个人参保凭证打印”，参保人自行提交至转入地医保经办机构申报转入。（2）外省转出地或转入地医保经办机构已使用跨省线上转移接续平台的，注册登录广西医疗保障网上服务大厅，点击“我要办—医保关系转移—基本医疗保险转移转出申请或基本医疗保险转移转入申请”申报办理。

（十三）如何查询个人医保信息？

答：参保人员可通过以下方式查询个人医保信息：

1. 登录国家医保服务平台（https://fuwu.nhsa.gov.cn/），或广西医疗保障网上服务大厅（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/）；

2. 国家医保服务平台APP、广西医保APP；

3. 广西医保微信公众号；

4. 前往医疗保障经办机构现场。

二、待遇及报销

（一）职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇有什么区别？

答：工医保缴费多，享受的待遇也要比居民医保更高一些。

1. 职工医保有个人账户，居民医保没有个人账户。职工医保个人账户可用于支付参保职工本人及其已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构门诊、住院发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于支付其配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加居民医保的个人缴费。

2. 在基金年度支付限额方面，职工医保比居民医保高。职工医保基金支付限额按上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍计算；居民医保年度基金支付限额按上年度城镇居民可支配收入的6倍计算。

3. 在普通门诊统筹共济方面，职工医保比居民医保限额高。职工医保在一个参保年度内，在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用累计达到600元的起付线即可享受门诊统筹支付，在职人员支付限额为1200元/年，退休人员支付限额为1800元/年，在统筹基金起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金和个人按比例分别负担。超过年度统筹基金支付限额的医疗费用由个人账户或自费支付。居民医保在一个参保年度内，在本人选定的门诊统筹定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用由门诊医疗统筹按规定的报销比例支付，最高支付限额为300元/年。

（二）职工医保断缴会影响医保待遇吗？

答：1. 断缴会影响医保待遇。城镇职工医保中断缴费期间不能享受医疗报销等医保待遇。职工医保为按月计算，一旦中断，很快会在次月被停止享受待遇。参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

2. 在职工医保中断缴费3个月内参加城乡居民医保的，没有待遇享受等待期，从参保当月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（三）防控期间，出门不便，是否可以延长门诊特殊慢性病取药量？

答：根据《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）规定，根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周；为减少就诊次数，降低人员流动带来的交叉感染风险，经医生评估病情需要的，可以开具最长不超过12周的长处方。

（四）大病保险和大额医疗统筹有什么作用，需要另行缴费吗？

 答：1. 大病保险是城乡居民基本医疗保险制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础再进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。大病保险基金从居民医保基金中扣缴，已参加居民医保的群众按规定享受大病保险待遇，无需另行交纳参保费用。

2. 大额医疗统筹是职工基本医疗保险制度的补充，政策由各统筹区制定，按规定享受待遇。

（五）哪些情形医保不能报销？

答：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

1. 应当由第三人负担的，医疗费用依法应当由第三人负担，医保不予报销；第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

2. 属于工伤保险支付范围的，医保不予报销。

3. 属于公共卫生的费用，医保不予报销。重大疾病、传染病（例如：结核、艾滋病）等的预防工作，免疫接种等项目属于公共卫生范围，应由公共卫生费用支出，医保不予报销。

4. 在境外就医的，医保不予报销。

（六）如何申请享受门诊特殊慢性病待遇？

答：1. 申报门诊特殊慢性病需要提交的材料：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表；（3）近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，仅提供门诊病历的，同时提供疾病诊断证明；疾病诊断证明和复制病历均需加盖医疗机构相关业务章）；（4）有确诊意义的检查资料。

2. 享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员选择定点医疗机构实行年度备案制。门诊特殊慢性病患者在统筹区域内可选择三家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，异地就医人员可在居住地选择三家以内定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点。

（七）办理门诊特殊慢性病异地就医备案手续后，在就医地因各种原因未能直接结算，如何报销？

答：可提供以下材料回参保地医保经办机构报销：

1. 发票原件；2. 处方或有药品用法用量记录的门诊病历（复制病历加盖医疗机构相关业务章）；3. 门诊慢性病费用明细清单（原件）；4. 医保电子凭证或社会保障卡或居民身份证，验原件收复印件；5. 参保人本人的社会保障卡金融账户或其他银行账户，复印件1份；6. 委托他人办理的，还需提供代办人身份证，验原件收复印件。7. 参保人本人银行卡/存折的复印件并注明开户名、开户行（开户地）。银行账户是社会保障卡的账户时，提供社会保障卡复印件及注明开户行（开户地）就可。

（八）去大医院看病就医更划算吗？

答：不对。按照分级诊疗基本医保报销规定，在一、二、三级定点医疗机构诊疗的报销比例逐级降低。在一级定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）报销比例明显高于二、三级医疗机构。

（九）职工医保个人账户共济可以支付直系亲属在外省的费用吗？

答：职工医保个人账户在办理共济手续后，可以支付直系亲属在广西区内定点医药机构产生的费用，但在外省发生的费用不可以共济使用。

三、特殊群体医疗保障及医疗救助

（一）对困难群众参保有什么补助？

答：对特困、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医保个人缴费部分给予全额补助，对低保等对象给予60%定额补助，确保困难群众基本医疗有保障。

（二）依申请医疗救助针对哪些人群？年度限额是多少？

答：对参加当年基本医保，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。对规范转诊且在自治区内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。年度救助限额最高可达10万元。

四、异地就医

（一）如何办理异地就医备案？

答：1. 符合办理异地就医备案条件人员范围

异地退休安置人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地急诊人员、异地转诊人员。

2. 办理渠道：（1）线上办：①广西医疗保障网上服务大厅（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/）、②广西医保微信公众号 ③国家医保服务平台APP ④国家异地就医备案微信小程序（仅支持跨省就医备案）；（2）线下办：参保地医保经办机构服务大厅。

（二）电话咨询：0771-12345。

（二）如何办理异地转诊转院？

答：1. 申请异地转院的条件

（1）原就医地定点医疗机构难以确诊的疾病；

（2）原就医地定点医疗机构难以治疗的疾病。

2. 异地转诊人员备案申请方式

（1）网上办理：在“广西医保”微信公众号或广西医疗保障网上服务大厅申请异地转院备案，请拍照上传指定的定点医疗机构出具的《广西基本医疗保险转统筹区外就医证明》；

（2）现场办理：到医保经办机构窗口办理，请提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡及指定的定点医疗机构出具的《广西基本医疗保险转统筹区外就医证明》（原件1份）。转诊治疗超过备案有效期的，凭医疗机构继续治疗的相关病历资料，到转出定点医疗机构医保科、网厅或参保地医疗保险经办机构重新办理转诊备案。

（三）转诊转院医疗费用如何报销？

答：参保人经办理转诊转院备案手续，持医保电子凭证或社会保障卡在开通异地就医联网的定点医院就医直接结算。因各种原因不能直接结算者，持必备的材料到参保地医保经办机构办理手工报销。报销材料包括：

1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）验原件收复印件

2. 《广西基本医疗保险医疗费用申报表》原件

3. 医疗费用发票原件（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书）

4. 与医疗费用发票对应的费用结算清单原件

5. 有诊疗经过描述的诊断证明或出院记录，急诊留观费用提供急诊诊断证明或急诊留观病历复印件

6. 参保人本人银行账户（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料复印件或承诺书原件）

医疗机构提供的资料，须加盖医疗机构业务印章。 

（四）转诊转院的医疗费用报销比例有什么差别？

答：异地转诊人员办理异地备案后，转诊到自治区内住院的,执行参保地住院治疗报销比例；转诊到自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上降低10%；转诊到统筹地区外自治区内国家区域医疗中心住院的，按参保地三级定点医疗机构的报销比例执行。（根据2023年1月1日起执行的桂医保规〔2022〕4号更新）

五、生育保险

（一）夫妻双方都参加了生育保险，可以在两边享受生育待遇吗？

答：参加了生育保险的女方，可正常享受生育保险待遇的，不能享受男职工的生育保险待遇。

（二）配偶交了生育保险，妻子没有工作，可以以丈夫名义申请报销生育保险待遇吗？

答：根据广西北部湾经济区生育保险暂行办法规定，参保男职工配偶无工作单位，发生的合规生育医疗费用可按男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%享受生育医疗待遇。

（三）生育三孩可否享受生育保险待遇？

答：从2021年5月31号开始，符合政策的参保女职工生育三孩的生育费用和生育津贴纳入生育保险待遇支付范围，按规定享受生育保险待遇。

（四）生育保险断缴之后可以补缴吗？

答：生育保险与基本医疗保险合并缴费，孕期中断缴费不超过三个月，在生育费用发生前补缴，可正常享受待遇，在生育费用发生后补缴不享受待遇。

六、医保电子凭证

（一）医保电子凭证是什么？

答：医保电子凭证，是医保相关的参保人员、经办人员、医护人员等在全国统一的医保信息平台中签发的统一信息标识，是打通医保全流程便民服务的金钥匙，解决了过去参保人实体卡携带不便、挂失补办困难等问题，方便百姓就医购药。

（二）医保电子凭证有什么用？

答：医保电子凭证广泛应用于就医购药、医保查询、费用结算等医保业务场景，出示电子凭证，可以办理所有的医保业务。医保电子凭证可全国通用。

（三）医保电子凭证如何使用？

答：通过国家医保服务平台APP、国家政务服务平台、国务院客户端及微信、支付宝、合作银行等经由国家医保局授权认证的第三方渠道的手机客户端展示二维码，即可在医疗机构、定点药店等扫码使用。

（四）医保电子凭证怎么查询账户余额？

答：医保电子凭证想要查询账户余额的话，可以这样做：

1. 在微信上搜索“广西医保”服务平台，然后点击进入微信小程序;

2. 在热门服务的选项内，选择医保电子凭证服务;

3. 然后根据页面提示对应的完成实名认证或是人脸识别等操作;

4. 在个人中心即可看到关于余额的相关内容信息了。

除此之外，还可以在支付宝或是APP上通过医保电子凭证完成相关余额查询。可任选其中一种适合自己的方法查询。

（五）如何绑定家人的医保账户？

答：参保人通过国家医保服务平台APP激活本人的医保电子凭证后，在APP底部菜单栏点击“我的”进入“个人中心”页面，找到“我的家庭成员”点击图标“+”添加亲情账户，即可绑定家人账户。

（六）医保电子凭证怎么添加家人？

答：医保电子凭证想要添加家人的话，可以按照以下的方法添加：

1.下载好医保服务平台，登录个人医保电子凭证;

2. 点击“我的”进入个人中心页面，看到“我的”家庭成员当中的“+”图标，点击添加家庭账户;

3. 将弹出来的添加家庭成员提醒仔细阅读完后，确认点击“我已阅读并同意”，进入到填写家庭成员信息页面;

4. 在页面上将所需信息填写完毕，且确认无误之后，点击摄像头图标，上传个人承诺书等相关材料即可完成添加。

（七）医保电子凭证可以直接在其他省市扫码使用吗？

答：需要异地就医的话，参保人可在手机上通过国家医保服务平台APP或国家异地就医备案微信小程序等渠道进行异地就医备案。备案后，可直接在其他省市用医保电子凭证扫码使用。

（八）医保卡在异地刷不了，怎么处理？

答：如使用医保电子凭证或社保卡刷卡结算，要先确认医保电子凭证或社保卡是否处于已被激活的状态。

1. 如果是省外住院，确认是否备案，如果已经备案，再确认入院时间是否在备案开始时间有效期内；

2. 如果是门诊慢性病，先确认是否申请办理过门诊慢性病卡，如果已办理，要确认是否办理过异地门诊慢性病选择定点医疗机构的手续。

3. 如已确认第1、2点无问题，询问收费员系统是否出现结算报错提示，属于卡状态异常或卡鉴权失败等社保卡问题的，先联系参保地社保部门处理卡问题，如经处理后仍未能正常结算，则由医院将报错信息反馈就医地医保信息技术部门处理。

七、打击欺诈骗保

（一）定点医疗机构的骗保行为有：

答：1. 虚构医药服务, 伪造医疗文书和票据 , 骗取医保基金；

2. 为参保人员提供虚假发票；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

4. 为不属于医保范围的人员办理医保待遇；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

6. 挂名住院；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等。

（二）定点药店的骗保行为有：

答：1. 盗刷社保卡或医保电子凭证，为参保人员套取现金或购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

（三）参保人员的欺诈骗保行为有：

答：1. 伪造假医疗服务票据, 骗取医保基金；

2. 除医保个人账户可与直系亲属共济的情形外，将本人的社保卡或医保电子凭证转借他人就医或持他人社保卡或医保电子凭证冒名就医；

3. 非法使用社保卡或医保电子凭证套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等。

（四）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

答：1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

2. 违反规定支付医疗保障费用；

3. 经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等。

如发现以上行为，请及时举报。

（五）举报骗保有奖励吗？

答：根据《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，群众发现定点医药机构及参保人存在欺诈骗保行为，可向医保部门进行举报，查实后最高可奖励10万元。