项目使用部门： 年 月 日
申购设备名称 |
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来源 |
□国产；□进口；□不限； |
申购类别：□设备更新；□新项目；□教学/科研；□增加数量； □其它： |
计划启用时间 |
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申购数量 |
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预算总价 |
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资金来源 |
□医院自筹；□财政补助；□科研经费；□其它： |
品牌/型号规格 |
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生产厂家 |
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原有同类设备型号及台数 |
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原机购买时间 |
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是否已收回成本 |
□是；□否； |
单一来源 申购理由 |
(此处只回答为什么要单一采购:即描述设备的专利技术及市场供应情况、与同类产品相比特有功能、前期试用情况、采购紧急情况、本次采购与已有设备之间技术关联配套关系、人员技术培训情况、其他需陈述理由）
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符合单一来源 采购条件 |
本次设备采用单一来源采购，是符合下列条件之一： □ 1、只能从唯一供应商处采购的； □ 2、发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的； □ 3、必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。 |
项目使用部门 科委会论证意见 |
同意
科主任及科委会签字（3人或3人以上）： 日期： |
采购承办部门推荐厂家或三个代理商 |
1、 2、 3、 |
采购承办部门意见 |
同意
主任签字： 日期： |
采购承办部门主管领导意见 |
同意
主管院长签字： 日期： |
院长意见 |
同意
院长签字： 日期： |
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附件：单一来源支撑材料（专利或著作权证书、人员培训证书、医疗器械注册证书等）
注:此表填写后打印一份,科室签字后和附件材料一并送招标办.
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公安备案号：45031202000166
