为进一步规范我院医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全。在2023年我院以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展全院的依法执业全面自查、专项自查和日常自查，采取专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我院依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我院工作开展情况汇报如下：

一、依法执业情况

1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院的医疗机构执业许可证在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全;还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查;并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

1. 主要工作开展情况

2. 高度重视，加强领导

   以院党委书记和院长为组长的法治建设工作领导小组，负责全院依法执业自查工作的组织领导、统筹推进和督促落实，并根据《桂林医学院第二附属医院法治医院建设工作方案》，明确工作重点，确保依法执业自查工作能够顺利开展，为进一步做好自查工作，法治建设工作办公室，专人负责与区、市卫健委的对接工作，以及监督落实本院自查工作的开展与跟进。

3. 组织开展培训和考核，强化依法执业意识

   为了进一步提升我院医务工作者的依法执业意识，确保依法执业自查工作能够顺利开展，我院组织开展了一系列的培训教育活动。

4. 举行法律法规知识培训会。由特邀请广西小宇律师事务所三位律师为主讲人，对全院医务人员进行普法宣传，通过解读经典案例，使我院医务人员更清楚的了解和掌握《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《医疗质量管理办法》、《基本医疗卫生与健康促进法》和《电子病历应用管理规范（试行）》等多项法律法规和规范性文件。不仅增强了我院医务工作者的法治素养，还对医疗风险防范、规范诊疗行为起到了积极促进作用。此外，我院还通过月例会等形式，对全院开展依法执业相关内容的培训。

5. 开展依法执业政策法规和自查业务培训。一是向全院各科室下发《桂林医学院第二附属医院法治医院建设工作方案》、《桂林医学院第二附属医院全面依法治院工作评价指标及职责分工》，要求全员领会方案精神，明确我院法治医院建设的工作重点。二是启用医疗机构依法执业自查系统进行全面自查，对自查存着的问题集中梳理，并限期整改。三是做好普法考试工作，利用网络工具对我院医务人员进行普法宣传与考核监督，对考核不达标的人员责令加强学习，以此达到提升依法执业意识和医疗服务能力的效用。

   依法执业自查工作开展至今全院范围内无伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证，无对外出租、承包医疗科室，无职工犯罪。

6. 健全监管机制，强化依法执业意识

   我院将依法执业自查工作与信用监管机制有机结合，不断健全我院依法执业信用承诺体系。一是与全院医务人员签订《依法执业承诺书》，承诺在日常诊疗服务活动中遵纪守法、规范行医。并且将依法执业承诺书住院部护士站展示并接受群众的监督。二是聘请社会监督员，监督员可以通过不同方式，对医院的物价、医保、法治教育、法治宣传、抗菌药物管理、消防安全、医德医风、病案质量、医疗护理依法执业、信息安全等方面进行监督，对发现问题和相关改进意见，及时与医院及相关部门联系和反映。三是建立医师不良执业行为计分电子档案，对医师不良执业行为依法依规定期考核，并作为医师职称评审、绩效考核、评优评先等的重要评选依据。

7. 积极推动多元化监管，以依法执业自查为抓手开展指标评价工作，全面提升我院依法治院工作

   我院的安排除了对依法执业相关自查内容进行日常检查工作以外，还对全面依法治院工作进行了明确职责分工，并对标全面依法治院工作评价指标。内容涉及医疗机构资质、执业及保障管理；医务人员资质及执业管理；药品和医疗器械、临床用血管理；医疗技术临床应用与临床研究；医疗质量管理等12个方面。各相关部门严格按照要求开展自查自纠工作。科室自查工作完成后，医院法治建设工作办公室对全院临床科室及重点部门依法执业情况进行了系统的督导检查，并将排查出的问题上报院法治建设工作领导小组。

8. 存在问题

   经自查，我院大部分科室都能依法依规开展各项业务，仅有个别方面存在问题：

9. 院内宣传工作还需加强；

10. 个别科室、专家对自查工作不够重视，存在信息上报滞后、拖延情况；

11. 培训工作还需进一步加大力度。

12. 整改措施

13. 对存在问题科室责令整改，大部分科室的问题已经立行立改，不能立即整改的，要求相关科室制定系统整改计划，明确责任，确定整改时限。

14. 医院将在督促依法执业自查工作整改的同时，逐步形成医院依法执业长效工作机制，定期开展自查、全面检查，根据风险隐患，不定期开展专项检查工作，坚决消除依法执业风险隐患。

15. 医院将把依法执业培训工作纳入常规培训年度计划，以及加大新员工的培训力度，将依法执业延伸到全院各个领域。

     

    桂林医学院第二附属医院

    法治工作办公室

    2023年10月28日