申购类别：□设备更新；□新项目；□教学/科研；□增加数量；

□其它：

计划启用时间

申购数量

预算总价

资金来源

□医院自筹；□财政补助；□科研经费；□其它：

品牌/型号规格

生产厂家

原有同类设备型号及台数

原机购买时间

是否已收回成本

□是；□否；

单一来源

申购理由

(此处只回答为什么要单一采购:即描述设备的专利技术及市场供应情况、与同类产品相比特有功能、前期试用情况、采购紧急情况、本次采购与已有设备之间技术关联配套关系、人员技术培训情况、其他需陈述理由）

符合单一来源

采购条件

本次设备采用单一来源采购，是符合下列条件之一：

□ 1、只能从唯一供应商处采购的；

□ 2、发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的；

□ 3、必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。

项目使用部门

科委会论证意见

同意

科主任及科委会签字（3人或3人以上）：

日期：

采购承办部门推荐厂家或三个代理商

1、

2、

3、

采购承办部门意见

同意

主任签字： 日期：

采购承办部门主管领导意见

同意

主管院长签字： 日期：

院长意见

同意

院长签字： 日期：