各县区卫计局、财政局:
    为进一步加强我市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度的建设,规范新农合基金使用,稳步推进新农合基金市级统筹工作,不断提高广大参合群众的健康保障水平,建立“首诊在基层,大病在县域,急危重症到市级”的就医模式,实现90%患者在县域内得到有效治疗的医改目标,根据自治区卫计委、财政厅、编办、发展改革委《关于开展新型农村合作医疗基金市级统筹试点工作意见的通知》(桂卫发〔2014〕24号)、自治区卫计委、财政厅《关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2015年修订)的通知》(桂卫基层发〔2015〕9号)等文件精神,我们制订了《桂林市2016年新型农村合作医疗基金补偿技术方案》,现印发给你们,请认真贯彻执行。在执行过程中发现问题,请及时向市卫生计生委、财政局反馈。
 
     桂林市卫生和计划生育委员会      桂林市财政局
 
               2015年12月16日
 
 
桂林市2016年新型农村合作医疗基金补偿技术方案
 
根据自治区卫计委、财政厅、编办、发展改革委《关于开展新型农村合作医疗基金市级统筹试点工作意见的通知》(桂卫发〔2014〕24号),自治区卫计委、财政厅《关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2015年修订)的通知》(桂卫基层发〔2015〕9号)等文件精神,为进一步加强我市新农合制度的建设,规范新农合基金的使用和管理,稳步推进新农合基金市级统筹工作,不断提高广大参合群众的健康保障水平,结合我市实际,制订本方案。
一、指导思想
以保障参合农村居民身体健康为目标,在巩固新农合覆盖面基础上,结合新农合筹资水平的提高,科学合理调整补偿方案,扩大保障范围,使参合农村居民受益程度不断提高、医疗保障能力不断增强。
二、基本原则
(一)收支平衡,保障适度。以收定支,量入为出,当期不能出现赤字,并逐步消化历年基金缺口;防止基金透支,合理用于医药费用补偿,逐步降低个人自付比例。
(二)大病统筹为主,兼顾受益面。以住院统筹为主,门诊统筹为辅,建立科学补偿机制,缩小政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距,提升重大疾病保障水平。
(三)基层优先,合理引导。充分发挥新农合基金补偿标准差异性优势,转变服务模式,科学引导病人到基层医疗卫生机构就诊,为建立分级诊疗制度创造有利条件。
(四)预算管理,提高效率。按照“总额包干、限额预付、超支不补”的要求,全面推进新农合基金支付方式改革,建立稳定激励约束运行机制,保障基金使用效率和安全,防止基金支付风险。
三、参合对象及待遇
(一)参合对象。自治区辖区内居住在农村的农村居民,以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员,不能重复参合和重复享受待遇。各地应探索建立农村外出务工人员、婚嫁人员参加常住地新农合的参合机制,方便农村居民就近参合。
(二)参合时间。原则上,个人缴费参合应在当年2月底前完成。各地要探索建立健全以政府为主导的筹资机制,加大个人缴费的征缴力度,确保个人缴费及时足额到位。同时,逐步推行当年12月份前完成次年的缴费,并做好信息录入核查工作,以便参合人员及时开展就诊报销工作。
(三)参合待遇。参合人员保障期限按年度受益,当年参合,当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿(婴儿)随母亲纳入新农合保障范围,实行“母婴捆绑”政策(封顶线按一个人标准进行补偿)。同时,参合人员享受参合待遇应履行遵守合作医疗有关规定;服从新农合管理,按有关规章制度就诊等义务。
四、基金筹集
(一)新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。农村居民以户为单位参加新农合,2016年新农合人均筹资标准为540元/人·年,其中各级政府财政补助标准420元/人·年,农村居民个人缴费标准为120元/人·年。
(二)鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人捐资新农合基金。
五、基金分配
新农合基金全部为统筹基金,分为风险基金、大病保险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金四个部分。
(一)风险基金:按当年统筹基金收入总额的10%提取。若风险基金累计结余达到当年统筹基金收入总额10%的,不再提取。
(二)大病保险基金:当年统筹基金提取风险基金后,再按每人28.5元的标准提取大病保险基金,为开展大病保险做准备。
(三)门诊统筹基金:每人90元。门诊统筹可用于参合农民的门诊医药、检查费用,抵扣住院自付部分费用(待系统调整完善后实施)。具体门诊统筹补偿细则由各县区自行确定。
(四)住院统筹基金:当年统筹基金在提取风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金之后,剩余部分全部纳入住院统筹基金。
六、补偿范围
(一)参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用,符合报销范围规定的,纳入新农合补偿范围。
(二)《广西新型农村合作医疗报销药物目录(2013年版)》(含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录,下同)内的药品纳入新农合补偿范围,目录外的药品不予补偿。
乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构(以下简称社区卫生服务机构)的报销药物目录,按《 广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》(桂卫药政发〔2014〕5号)要求执行。所增加的药品目录使用规定按《转发自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》(市卫基卫〔2014〕31号)执行。
(三)诊疗项目和医用耗材的补偿范围
1.使用单次检查项目或单项医用耗材价格≤100元的,全部列入报账基数。
2.使用单次检查项目或单项医用耗材价格>100元≤300元的, 80%列入报账基数。
3.使用单次检查项目或单项医用耗材价格>300元的, 60%列入报账基数。
4.使用单次检查项目或单项医用耗材价格>1000元的,需患者或家属同意,并由定点医疗机构医保科负责审批、保管,以备核查。
   5.参合人员住院期间确需到院外检查、治疗的,需主管医师提出申请,科主任审核,患者或家属同意,医院医保科审批后方可进行,费用先由患者垫付,凭发票回原住院医疗机构报销,按原住院医疗机构收费标准列入报账基数,差额部分自理。
   6.不予补偿的诊疗服务项目和医用材料按《桂林市新型农村合作医疗基金不予报销诊疗服务项目范围(2016年版)》规定执行。
(四)慢性疾病门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围,不设起付线。
1.普通慢病门诊治疗费用补偿标准。慢性病(含多种慢性病)报销比例70%,补偿限额1500元/人/年疾病名称具体如下:再生障碍性贫血、重性精神病、肾病综合症、癫痫、脑瘫、重症肌无力、冠心病、心脏病并发心功能不全、帕金森氏综合症、失代偿期肝硬化、脑出血及脑梗恢复期、脑血管病后遗症、风湿性心脏病、风湿(类风湿)性关节炎、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、糖尿病、高血压病(Ⅱ、Ⅲ级)、甲亢、甲状腺机能减退症、银屑病、慢性肾炎、艾滋病、慢性肾功能不全 。
2.特殊慢病门诊治疗费用补偿标准。器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期的血液透析治疗(含腹膜透析)、重症地中海贫血、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、结核病、血友病的门诊治疗费用报销比例70%。当年门诊和住院费用总计补偿限额15万元/人(门诊血液透析治疗、腹膜透析专项治疗一年内累计不得超过7万元)。
心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后服用氯吡格雷限12个月,且最高限额补偿7000元。
慢性疾病由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊。
(五)以下疾病按重大疾病报销有关规定执行。儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第5期)、耐多药肺结核、重度听障儿童人工耳蜗植入、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、脑出血、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、鼻咽癌、胰腺癌、恶性淋巴瘤、膀胱癌、前列腺癌、卵巢恶性肿瘤、皮肤和结缔组织恶性肿瘤、人感染禽流感、重症手足口病、尘肺(2011年12月31日前诊断)。
自治区有规定按定额补助的疾病,必须按定额补助标准执行。
(六)以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊治疗费用,纳入住院统筹基金补偿范围。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案(试行)的通知》(桂卫农卫〔2011〕38号)执行。全年起付线1000元,超出起付线的部分按50%报销。
(七)狂犬疫苗定额补助,每例补助150元。
(八)由政府另行安排资金的公共卫生服务项目,不列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目,其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后,剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
(九)各县级公立医院,按桂价医[2014]106号文件调整后提高价格的门诊医疗服务项目纳入新农合门诊统筹支付范围,补偿比例按桂价医[2014]106号文件执行。
七、补偿标准
(一)住院补偿
1. 患者就诊的医疗机构,必须是当地新农合定点医疗机构。
2.住院补偿按以下公式计算:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。
3. 住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。
市内住院补偿起付线实行分级标准:乡镇级200元,县级和市二级500元,市三级1200元,自治区级1500元。市秀峰、七星、叠彩、雁山、象山五城区内无二级综合性医院,起付线为乡镇级200元,县级和市二级500元,市三级800元,自治区级1000元。市内非公立定点医疗机构按县级医疗机构起付线执行。
市外区内定点医疗机构(含定点非公立医疗机构)住院起付线参照市内定点医疗机构执行。
自治区外定点公立医疗机构按以下标准执行:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构1500元,省级医疗机构1800元。
自治区外定点非公立医疗机构起付线1800元。
每次住院均设起付线。
4. 住院补偿比例。补偿比例是指参合农村居民患病新农合定点医疗机构住院花费医药费用后,按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。
市内住院补偿比例按以下规定执行:乡镇卫生院85%,县级和市二级70%,市三级55%,自治区级50%。
市外区内定点医疗机构住院的补偿比例参照市内定点医疗机构执行。
自治区外公立医疗机构补偿比例按市内同级标准下调5%,非公立医疗机构补偿比例统一为30%。
5. 住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围
住院分娩先从财政专项补助资金中列支,再从新农合基金中列支,两项列支金额合计不得超过实际发生费用。
在新农合定点医疗机构住院分娩,实行定额补助与住院统筹补偿相结合的办法,阴道正常分娩定额补助600元,剖宫产定额补助1200元,获得特殊降消项目补贴及具有下列情况之一的按住院统筹进行补偿。
妊娠合并症:妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并糖尿病急性并发症、妊娠合并心脏病(心功能Ⅱ级以上)、妊娠合并甲亢(危象)、妊娠合并血小板减少性紫癜、妊娠合并巨幼红细胞贫血、妊娠合并贫血(需要输血处理的)、妊娠合并活动性肺结核、妊娠合并肺炎、妊娠合并胰腺炎、妊娠合并肾病综合征、妊娠合并红斑狼疮、妊娠合并白血病、妊娠合并多脏器功能障碍
妊娠期疾病:中、重度妊高症(含子痫前期、子痫)、HELLP综合征。
③孕产期并发症:前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、产前产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、DIC、分娩时产科原因导致子宫次全和全切术。
④妊娠合并外科疾病并致一个脏器以上功能损害。
6.因意外伤害住院的参合农村居民(五城区除外),在市级医疗机构住院的,不执行即时结报;出院后回各县新农合经办机构办理报销手续,具体补偿规定由各县(区)自行制定。
7. 对见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤住院的,凭县级或县以上政府相关部门证明可按补偿政策报账。
(三)所有补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民年度累计的最大补偿额度,补偿封顶线为12万元,重大疾病补偿封顶线为15万元。
(四)大病保险工作。2016年新农合大病保险起付线为8000元,新农合大病保险医疗费用报销额度设封顶线,最高支付限额为30万元(具体报销比例见下图示,使用超额累进制报销方式计算)。
起付线
起付线以上分段报销比例
0.8万元
0-2万元(含2万元)
2-4万元(含4万元)
4-6万元(含6万元)
6万元以上
50%
60%
70%
80%
八、补偿程序
(一)参合农村居民住院提交材料。
1.在当地和市级新农合定点医疗机构住院,实行即时结报,住院时须提供:①合作医疗证复印件;②患者本人及代理人身份证复印件(随母参合婴幼儿需提供出生证明复印件或出生记录);③当年参合发票复印件(未上户口新生儿的母亲当年参合发票复印件)、转诊证明(经县级以下新农合定点医疗机构转诊的病人)等。
2.参合农村居民在非即时结报(如外地)的医疗机构住院,回当地新农合管理中心报账时,须提供:疾病证明、转诊证明、住院发票原件、费用清单、病历复印件、合作医疗证、当年参合发票复印件、银行卡或折(开户人必须是户口簿内的家庭成员)、户口本、代办人身份证等材料办理报销手续。
(二)慢性疾病门诊治疗费用 
逐步实现在医疗机构的即时结报。在参合地县级以上新农合经办机构确认慢性病后,由经办机构将慢性病信息输入系统。就诊时持身份证、参合证、参合发票、慢性病卡在就诊的乡镇级以上定点医疗机构即时结报。
(三)参合农村居民应遵守新农合基金管理有相关规定
一是不得弄虚作假套取新农合基金;二是不得将新农合证(卡)转借其他人使用;一旦发现追回套取新农合基金,取消其当年享受新农合补偿待遇资格;涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。
(四)参合农村居民住院实施逐级转诊制度。
为配合分级诊疗工作,新农合补偿时仍需实行逐级转诊制度。具体转诊办法按《广西壮族自治区新型农村合作医疗转诊制度(试行)》(桂卫基层发〔2014〕3号)文件执行(附件1)。未办理转诊手续的,报销比例在原基础上,下调10%。
因急危重症或抢救(需有记录),以及农村居民离开常住户口所在地到桂林市区(临桂区除外)务工、居住、就读(提供公安部门办理的《居住证》原件和复印件),不用办理转诊手续。无相关转诊手续和《居住证》的,报销比例在原基础上,相应下调10%。
市外区内的参照市内标准要求执行。
(五)根据病情需要使用非新农合报销药物目录的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的,须事先告知,经患者或家属知情同意并签字认可。因未事先告知致患者投诉的,经新农合经办机构查实,所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
九、监督管理
   (一)加强新农合定点医疗机构的管理,建立健全新农合定点医疗机构准入和退出机制,新农合定点医疗机构设置原则、申请条件、确认程序、申请时应提交的材料按市卫新农合〔2014〕8号文件执行。
(二)继续推行新农合支付方式改革,推动定点医疗机构加强内部管理,提高自我管理的能力,规范医疗服务行为。
(三)对新农合定点医疗机构实行日常监督和年度考核相结合,新农合经办机构每季度对辖区内的定点医疗机构进行一次督查,市级一年两次督查,市、县新农合管理机构每年对新农合定点医疗机构进行一次综合考评,县区级综合考评为全覆盖,市级综合考评为抽查;日常监督结果与基金拨付挂钩,具体办法见市卫新农合〔2014〕8号文件。
(四)加强对新农合支付方式改革、大病保险、门诊统筹等新农合政策的培训和宣传力度,组织开展市、县、乡、村定点机构的人员培训,提高执行能力和服务能力。
(五)加强基金监管。建立基金运行分析、风险预警、基金拨付、基金监管、公示等制度,对大额费用的补偿认真核查,避免套骗新农合基金事件发生;在实施支付方式改革中按规定对新农合定点机构实行补偿基金预付制,确保定点机构正常运转和参合农民及时获得补偿。
(六)建立健全举报投诉制度,严厉查处不规范诊疗服务、套取基金等违规违纪行为,违反法律法规的要移送司法机构依法处理。
十、其他
(一)各县区和各定点医疗机构要做好政策的宣传和解释工作,让广大农村居民和医务人员全面了解掌握政策。
(二)在保证本方案有效实施的前提下,各统筹地区可结合基金存量和实际工作,适当补充和完善相关补偿技术、标准和方法,使方案更科学、更合理、更具操作性。各统筹地区自行制订的补偿细则报市卫计、财政部门备案。
(三)本方案从2016年1月1日起施行。  
(四)本方案由市卫计委、市财政局负责解释。
 
 
 
 
 
 
 
桂林市卫生和计划生育委员会办公室 2015年12月16日印发