第一章  总   则
 
第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发1998〔44〕号)、《关于中央直属企事业单位按属地管理原则参加统筹地区基本医疗保险有关问题的通知》(劳社部函〔2001〕163号)、《中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法》(桂政办发〔2002〕32号)的精神和有关法律、法则的规定,结合南宁铁路局实际情况,制定本办法。
第二条 南宁铁路局医疗保险办公室(以下简称:局医保办)受广西壮族自治区人力资源和社会保障厅的委托,作为南宁铁路局职工基本医疗保险经办机构,接受广西壮族自治区人力资源和社会保障厅的业务指导,管理南宁铁路局职工基本医疗保险日常工作。
第二章    基本医疗保险参保对象与范围
 
第三条 南宁铁路局基本医疗保险的参保对象:
(一)全局在册职工及退休人员(指参加自治区级基本养老保险统筹的人员)、公检法人员及其退休人员;
(二)原已参加我局基本医疗保险的局集体经济处所属企业职工及其退休人员。原未在我局参保的集体企业不再参加我局医疗保险;
(三)原在我局参加医疗保险,从我局分离后仍申请由我局代管医疗保险并按协议管理的其他企业职工及其退休人员;
(四)经铁路局批准的其他人员。
第四条 参保单位派驻区外机构或派往区外工作的职工、异地安置的职工和退休人员,仍属南宁铁路局医疗保险管辖范围,可在局医保办审批的居住地委托医疗机构就诊。
第五条 红军、离休人员、建国前参加革命工作的老工人(劳人险〔1983〕3号文所指范围)不参加基本医疗保险,其医疗费用不列入基本医疗保险基金内,按现行的管理办法进行管理。
 
第三章    医疗保险费的征缴与管理
 
第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人缴纳两部分组成:
(一)基本医疗保险用人单位的缴费率为本单位上年度职工工资总额的8%(缴费基数与养老保险缴费基数一致)。用人单位按以上单位缴费率缴费后,建立基本医疗保险统筹基金和个人账户,享受相应的基本医疗保险待遇;用人单位上年年人均工资低于铁路局人均工资60%的,按铁路局人均工资的60%作为缴费基数,用人单位上年年人均工资高于路局人均工资300%的,按铁路局人均工资的300%作为缴费基数。
(二)职工个人缴费率为上年度职工个人工资总额的2%(缴费基数与养老保险缴费基数一致)。达到法定退休年龄并且办理了退休手续的参保人,享受退休人员相应的基本医疗保险待遇,个人不缴纳基本医疗保险费。
(三)已从铁路局分离的单位,过渡时期委托我局管理医疗保险的,按经中介机构审计的单位上年人均工资总额作为缴费基数缴纳基本医疗保险费,用人单位上年人均工资低于铁路局人均工资60%的,按铁路局人均工资的60%作为缴费基数,用人单位上年人均工资高于铁路局人均工资300%的,按铁路局人均工资的300%作为缴费基数。
(四)已参保的集体企业,在关闭、破产时,按照《关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题的若干意见》(国办发〔2003〕2号)规定,单位应按照铁路局在职职工上年平均工资的8%一次性为其退休人员缴足10年医疗保险金,退休人员医疗保险终生有效。
(五)用人单位缴费率在广西壮族自治区统一要求下可做适当调整。
第七条  基本医疗保险费单位缴纳部分按月征缴。除原由局财务处代扣代缴单位缴费方式不变外,其他单位于每月二十日前,按规定的缴费率一次性足额缴至局医保办的银行专户内。
基本医疗保险费职工个人的缴纳部分按月征缴,由各单位在工资内代扣后于每月二十日前一次性足额缴至局医保办的银行专户内。
第八条 单位因经济特别困难暂时不能按时足额缴纳单位部分医疗保险费的,应在规定的缴费期内向局医保办提出书面申请,获同意后可以部分或全部缓缴,缓缴期为三个月,逾期仍未缴费者,视为中断缴费。中断缴费后继续缴费的,需补缴中断期间的医疗保险费。中断缴费期间单位参保人就医发生的医疗费统筹基金不予支付。无论任何原因,参保人个人中断缴费后不再享受基本医疗保险待遇,申请续保的,从申请之月起缴纳医疗保险费,从缴费之日起三个月后方可恢复其医疗保险待遇。
第九条 参保单位与参保人的变更
   用人单位每月要按规定格式向局医保办填报本单位参保人的变更情况表。参保人从办理变更手续后开始享受相应待遇。因单位不及时办理变更手续造成参保人的损失由单位负责。
   用人单位发生分立、合并、改制等情况,应在发生上述情况起的30天内,持有关法律文件、主管部门的批文及规定出示的其他证件与资料,到局医保办办理变更医疗保险登记手续。
   新成立的用人单位,应在获得批准后30天内,持有关法律文件、主管部门的批文及规定出示的其他证件与资料,到局医保办办理参加医疗保险的登记手续,并按规定缴纳医疗保险费。
   第十条  为保证基本医疗保险费按时、足额征缴,局医保办可根据工作需要要求参保单位如实提供与缴纳基本医疗保险费有关的用人情况、工资报表、财务报表等有关资料和数据。
  第十一条  医疗保险基金的结算,严格遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,实行“总量控制、项目管理、定额结算、质量考核”的办法。按规定加收的滞纳金,并入医疗保险基金。
第四章    统筹基金和个人账户
 
  第十二条 个人账户的配置:
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入职工本人的个人账户;
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右的比例划入参保人个人账户,划入个人账户的办法是:45岁以下职工为本人月缴费工资的1.5%,45岁以上(含45岁)职工为本人月缴费工资的2.5%,退休人员为本人月养老金的5.2%;
(三)年龄段的划入比例于每年7月1日进行统一调整;
(四)个人账户中的本金、利息均为参保人个人所有,可以结转使用和依法继承,但不能提取现金;参保人因调出,医疗保险关系转移时,原则上个人账户余款随同转移。
第十三条  统筹基金:
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费,按以上规定比例划入个人账户后,其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
(二)每年基本医疗保险统筹基金的最高支付限额(封顶线)为18万元。
   
第五章    医疗保险待遇与管理
 
  第十四条 个人账户用于支付参保人到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店取药时应由个人支付的医疗费用,个人账户不足支付时,由本人现金支付。
  参保人住院就医发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费,在起付标准以上、最高限额以下的部分,由统筹基金和个人按比例共同支付。超过最高限额的部分,统筹基金不再支付。
  第十五条   统筹基金起付标准
   统筹基金的起付标准(起付线)是指参保人住院治疗产生的费用,在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的额度。按医院等级及年内住院次数负担如下:
医院等级
住院次数(年内)
起付标准(元)
在职职工
退休人员
三级
1
700
400
三级
2次及以上
400
300
二级
1
500
300
二级
2次及以上
200
200
一级
1
300
200
一级
2次及以上
100
100
 
第十六条 住院医疗费用支付
参保人员在定点医疗机构住院期间发生的符合南宁铁路局基本医疗保险支付范围的医疗费用,在起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金按照“分段累加”的办法支付大部分,个人也要负担一定的比例。个人支付比例按下表执行:
          比例与类别
 
住院医疗费           
统筹基金
支付比例(%)
个人
支付比例(%)
职工
退休人员
职工
退休人员
起付标准以上—10000元
90
95
10
5
10000元及以上至最高限额
95
97.5
5
2.5
   
    第十七条 参保人住院因病情需要使用《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》内规定的乙类药品、输血、部分一次性材料和进行特殊检查、特殊治疗时,要根据使用情况由个人先支付10%至30%的费用,然后按基本医疗保险的规定由统筹与个人
按比例支付(详见《南宁铁路局职工基本医疗保险支付范围规定》)。
第十八条 精神病参保人需住院的,原则上在指定的定点专科医院住院治疗,在基本医疗保险支付范围内不设起付段,个人负担总费用的10%;肺结核参保人在定点医院住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》中的抗结核药品实行免费。精神病、肺结核病参保人因急诊在非定点医院住院按转院的有关规定办理。
  第十九条  参保人急诊、留观治疗没有住院的,仍按门诊规定办理。急诊抢救与住院过程不间断的,按住院有关规定办理。
第二十条 参保人住院过程跨年度的,以出院时间为参保人费用结算年度。
    第二十一条 为减少门诊慢性病、特殊病患者的负担,统
筹基金对部分病种、在一定范围内按比例给予补贴(详见《南宁铁路局职工基本医疗保险部分门诊慢性病、特殊病管理办法》)。
第二十二条 异地安置的我局退休人员、派驻区外工作、学习人员,单位应按规定办理异地安置委托医疗手续,填报《南宁铁路局医疗保险异地委托医疗申报表》(详见附件),办理委托医疗手续一个月后委托医疗关系生效。局医保办将其个人账户内的资金定期通过单位发给个人,用于支付门诊费用;在委托医院发生的住院医疗费先由个人垫付,出院后将委托医院的出院诊断书、收费总清单、有效发票等寄回单位,单位出具证明后到局医保办进行审核,医疗费用按定点医院有关政策报销。异地安置人员的IC卡由局医保办负责保管。
第二十三条 参保人一般情况下应在属地定点医疗机构就医,因病情需要到异地定点医院就医的,需持转出医院开具的病情介绍(或转院证)到单位或路局指定地点开具就医免票;参保人因定点医疗机构条件有限需转院至非定点医疗机构就医的,按逐级转院原则和局医保办有关规定在定点医院办理转院手续。未按规定办理转院手续所产生的费用由个人支付。转院医疗费按以下规定报销:
(一)转院至自治区内非定点医疗机构住院的,住院起付标准按三级医院标准支付,其余支付部分按定点医院有关规定办理;
(二)转院至自治区外医疗机构住院,所发生的符合南宁铁路局基本医疗保险范围的医疗费用,病人应先负担总费用的10%,剩余费用按本条第1款办理。
第二十四条 参保人因急诊住院按以下方式办理:
(一)参保人因公出乘、出差或在工作所在地发生危及生命的急诊需就地治疗而当地无定点医疗机构的,可就近到公立非定点医院门诊或住院诊治,但应在住院五个工作日内通知单位并到局医保办办理转院审批手续(特殊情况可电话报批),在生命体征平稳后立即转定点医院治疗。因急诊住院发生的符合基本医疗保险的费用在扣除非急诊诊疗费用后按定点医院有关规定报销,门诊医疗费用可回到定点医院刷IC卡报销,冲抵个人账户。未经审批的急诊费用和可择期处置的医疗费用由个人支付;
(二)参保人非因公外出异地发生危及生命的急诊而当地无定点医疗机构直接去非定点医院抢救治疗的,应在住院五个工作日内由单位或家属到局医保办办理转院审批手续(特殊情况可电话报批)。发生的符合基本医疗保险的住院费用,病人应先负担总费用的20%,剩余费用按第二十三条办理。
第二十五条 下列情况不属基本医疗保险基金支付范围:
(一)参保人在国外及港、澳、台地区工作、居住期间所发生的医疗费用;
(二)参保人因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、或他人故意伤害所发生的医疗费用;戒毒的一切费用。
(三)因交通事故、医疗事故、工伤事故所发生的医疗费用;集体性食物中毒的医疗费用。
(四)职工正常生育及新生儿的一切费用、计划生育手术、职业病、传染病流行、自然灾害和突发事件等因素所造成的大范围急、危、重伤病人抢救的医疗费用。
 
第六章 定点医疗机构及定点药店管理
 
第二十六条 基本医疗保险的医疗服务实行定点医疗机构和定点药店管理。
第二十七条  参保人可任意选择我局职工基本医疗保险定点医疗机构就诊。局医保办将本着方便参保人、提高医疗服务质量、降低成本的原则动态选择和逐步增加取得资格认定的医疗机构和定点药店作为我局医疗保险的定点医院和定点药店。局医保办与定点医院和定点药店必须签订《协议书》进行管理。
第二十八条 局医保办与定点医疗机构、定点药店费用结算办法通过签定医疗服务协议予以明确。为了加强对定点医疗机构和定点药店服务质量的监督,将与定点医疗机构、定点药店清算总费用的5%作为服务质量保证金与考核挂钩。局医保办每年组织有关部门、人员对各定点医疗机构、定点药店医疗服务质量进行定期与不定期考核,服务质量保证金根据考核结果年底合理返还。
 
第七章 基本医疗保险基金的管理与监督
 
第二十九条  南宁铁路局职工医疗保险经办机构的事业经费不得从医疗保险基金中提取,目前暂由铁路局财务预算解决。
第三十条 基本医疗保险基金纳入专户管理,实行收支两条线,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。
第三十一条 铁路局财务部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理,认真审核局医保办提出的预决算方案。审计部门要定期对局医保办的基金收支情况和管理情况进行审计,对违反国家方针政策和法律法规的行为应及时予以制止和纠正。
第三十二条 铁路局设立由有关部门代表、用人单位代表、工会代表和有关专家代表组成的基本医疗保险基金监督组织,定期听取局医保办关于基金收支和结余情况的报告。
第三十三条 参保人有维护医疗保险金正常使用的权利,对定点医疗机构、定点药店、参保人及其他违规套取医疗保险基金的行为举报的,除对举报人给予保密外,按查实的数额给予5-10%的奖励,但最高不超过5000元。
  
第八章 罚   则
 
第三十四条 参保单位有下列行为之一者,除追回已发生的损失外,视情节轻重提出批评,并提请劳动保障行政部门按有关法规、规章给予处罚:
(一)不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费的;
(二)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险享受范围、冒名支取基本医疗保险费的;
(三)瞒报、不报、少报职工工资总额而少缴、不缴医疗保险费,或伪造、编造、故意毁灭有关账册、材料的。
   第三十五条 定点医疗机构及其工作人员经查实有下列行为之一的,除追回已发生的医疗费用并处以2至5倍的罚金外,给予批评、通报批评、限期整改,情节严重的取消定点医疗机构医师处方权和定点医疗机构资格:
(一)诊疗工作中不验医疗保险证、IC卡或弄虚作假,将非参保人列为参保人(冒名顶替)造成医疗保险基金损失的;
(二)定点医疗机构对职工基本医疗保险工作管理措施不到位,违规行为屡有发生,影响到职工基本医疗保险工作正常进行的;
(三)不执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,不严格执行物价部门统一规定的收费价格和医疗收费标准的;
(四)不严格执行诊疗常规、推诿病人、随意转诊,放宽入出院指征、滥用大型诊疗设备、重复检查的;
(五)违反基本医疗保险规定超量开药、分解处方、篡改处方日期、分解收费项目;
(六)利用工作之便,搭车开药,或与患者联手造假,将自费药品、自费诊疗项目、保健品及生活用品串换成基本医疗保险目录内项目的;
(七)虚假住院、挂床用药、分解住院、做假病历提高清算单价的;
(八)其他违反医疗保险管理规定的行为。 
第三十六条 定点药店有下列行为之一,追回所有损失并处2至5倍罚金,严重者取消定点药店资格:
(一)超处方药量出售药品;
(二)将药品置换成生活用品或医疗保健品的;
(三)不执行药品规定零售价及批零差价,滥涨价。
第三十七条  参保人及家属有下列行为之一的,除追回已发生的医疗费用并处以2至5倍的罚金外,视情节冻结IC卡1至3个月,情节特别严重的,取消参保资格:
(一)将离休等人员、参保人的医疗保险证或IC卡转借他人使用的;
(二)伪造、涂改医疗保险证或IC卡、处方、费用单据的,冒领基本医疗保险费的;
(三)利用离休等人员、慢性病特殊病人员的IC卡在定点
医疗机构、定点药店开出药品进行非法倒卖的;
(四)其他违反医疗保险管理规定的行为。
 第三十八条  医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一
的,按干部管理权限予以行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)未按规定将医疗保险费注入统筹基金和个人账户的;
(二)贪污、挪用医疗保险金的;
(三)违反医疗保险规定,造成基金流失的;
(四)擅自减免或增加用人单位和职工应缴医疗保险费或擅自更改缴费基数和比例的;
(五)擅自更改医疗保险待遇的;
(六)营私舞弊,索贿受贿的。
 
第九章 附  则
 
第三十九条 本办法由局医保办负责解释。
 第四十条 本办法自印发之日起施行,原《南宁铁路局职工基本医疗保险实施办法》(宁铁保〔2008〕96号)同时废止。
    附件:南宁铁路局医疗保险异地委托医疗申报表