药物性肝损伤诊治指南
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组
2015年10月
一、背景
药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药,NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。DILI是最常见和最严重的药物不良反应(ADR)之一[1,5],重者可致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡[6]。迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
 
 美国于2003年创立了DILI协作网络(DILIN),2004年启动了DILIN前瞻性研究(DILIN-PS)[2]。2012年发布了LiverTox网站(http://www.livertox.nih.gov)[7],2014年美国胃肠病学会(ACG)基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI(IDILI)的临床指南[3]。我国于2014年发布了中国HepaTox网站(http://www.hepatox.org)[8]。LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息,为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。
近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识,但相应的证据选择和评估标准欠规范。为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作,避免诊疗实践中的困惑,中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展,力求公正和客观地起草了本指南。本指南适用于固有型DILI(intrinsic DILI,InDILI)和IDILI的防治。根据循证医学原则,对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。随着DILI研究新证据的确认,指南将适时更新。
本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别(见表1)和循证医学证据的质量(见表2)进行评估。
在形成推荐意见时,不仅考虑到证据的质量,还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好和价值观的可变性,以及资源的合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。
 
 
 
二、流行病学
(一)发病率和流行趋势
在发达国家,DILI发病率估计介于1/100 000~20/100 000或更低[1,9]。2002年法国报道DILI 年发病率约为13.9/100 000,2013年冰岛报道DILI年发病率约为19.1/100 000[1,10]。我国目前报道的DILI发病率主要来自相关医疗机构的住院或门诊患者[6,11,12],其中急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%[6];由于缺乏面向普通人群的大规模DILI流行病学数据,故尚不清楚DILI在人群中的确切发病率。
我国人口基数庞大,临床药物种类繁多,人群不规范用药较为普遍,应用TCM-NM-HP-DS等较为随意,医务人员和公众对药物安全性问题和DILI的认知尚不够,因此DILI发病率有逐年升高趋势[6]。又由于各地药物种类、用药习惯(剂量和疗程)、ADR报告制度执行力的差异,以及不同地区、不同种族及不同人群药物代谢酶的基因多态性等[9],使得DILI的种类和发病率也可能存在地区差异[6,11,12]。
(二)引起DILI的药物
已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性,常见的包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等[3,10]。不同药物可导致相同类型肝损伤,同一种药物也可导致不同类型的肝损伤,详细信息参见LiverTox和HepaTox网站。
在欧美发达国家,NSAIDs、抗感染药物、草药和膳食补充剂(HDS)是导致DILI的常见原因。其中,对乙酰氨基酚(APAP)是引起ALF最主要的原因[13,14]。TCM-NM-HP-DS或HDS作为DILI的病因在全球越来越受到重视。2013年冰岛一项前瞻性研究表明该国HDS占DILI病因的16%[1],美国DILIN数据显示HDS占DILI病因的20%以上。国内有报道相关药物涉及TCM(23%)、抗感染药(17.6%)、抗肿瘤药(15%)、激素类药(14%)、心血管药物(10%)、NSAIDs(8.7%)、免疫抑制剂(4.7%)、镇静和神经精神药物(2.6%)等[6]。
 
国内报道较多的与肝损伤相关的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七,以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。但由于组分复杂,很难确定究竟是哪些成分引起肝损伤[3]。我国中成药被要求按照《药品注册管理办法》完成药学、药理、毒理和临床研究,经严格评审合格后方可批准上市。《药典》规定,除药食两用的饮片外,中药饮片均按照处方药进行管理。虽然中成药、中药饮片均须按照《药品生产管理规范》(GMP)和《药品经营质量管理规范》(GSP)进行生产和销售,但中药汤剂和膏方作为处方药,医生可以开出不同组合的TCM-NM而无需批准。此外,很多属于非处方药的TCM-NM和民间TCM验方应用十分普遍,且HP-DS更是易于购得。在美国,绝大多数HDS未按照药品标准研发,无需临床前和临床安全性及有效性验证,也无需通过食品和药物管理局(FDA)批准即可上市[7]。以上因素均增加了滥用TCM-NM-HP-DS或HDS引起DILI的风险。因此,欧盟已要求HDS应严格按照《欧盟传统草药产品指令》注册后方可上市。
 
(三)危险因素
1. 宿主因素包括遗传学因素和非遗传学因素。
遗传学因素主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统(HLA)等的基因多态性与DILI相关[3]。不同种族的患者对DILI的易感性可能存在差异[15]。
非遗传学风险因素众多(如下),但尚未发现其中任何一种是所有DILI的主要风险因素。
(1)年龄:高龄可能是DILI的重要易感因素[16]。但冰岛前瞻性研究提示,高龄患者的处方量增加可能是其DILI发生率相对较高的一个因素[17]。
(2)性别:女性可能对某些药物,如米诺环素、甲基多巴等表现出更高的易感性,且易于呈现慢性自身免疫性肝炎(AIH)的特点[18]。TCM-NM-HP-DS[19]引起的肝损伤在女性中也更多见。
(3)妊娠:妊娠期DILI常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶(PTU)及抗逆转录病毒药物(ART)等。PTU可致孕妇暴发性肝炎,病死率高[20],FDA已给予黑框警示。
(4)基础疾病:有慢性肝病基础的患者更易发生DILI的证据有限。但一旦发生,出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高[21]。有研究提示,乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染可增加ART或抗结核药发生DILI的风险。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是某些DILI的易感因素,也是影响HIV感染者DILI发病率和病死率的重要因素[22,23]。
自身免疫性肝病也可能增加患者对DILI的易感性,特别是使慢性DILI的发生风险增加[24]。尚不清楚非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和肥胖是否增加DILI的风险[25]。糖尿病是某些药物引起DILI的易感因素,有研究提示糖尿病与DILI严重程度独立相关。肿瘤及心脏病也是慢性DILI的可能危险因素[15]。
2. 药物因素药物的化学性质、剂量、疗程,以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。一种药物可改变其他药物的吸收、分布、代谢、排泄和药理作用。药物相互作用是临床上DILI风险增加不容忽视的因素,如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药、氟烷或APAP等药物同时使用时,DILI的发生率将增加[26,27]。中药材种植和炮制等过程中的污染也是增加DILI发生风险的重要因素。
3. 环境因素过量饮酒可能增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤及异烟肼等引起DILI的风险[3]。吸烟对DILI易感性的影响尚不清楚。
三、肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性
耐受性:是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。
适应性:是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据,但继续用药生化学指标恢复正常。
易感性:是指在药物治疗过程中甚至停药后出现DILI,且不能呈现适应性缓解。
肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性是不同个体对同一药物肝毒性的不同反应。例如,1968-1971年美国弗吉尼亚州威廉斯堡某医院肺结核爆发[28],201例结核菌素试验阳性者预防性服用异烟肼,定期监测显示绝大多数患者在疗程中并未出现血清生化试验异常,即为耐受;有3例在疗程中曾出现血清ALT升高达15~30 ULN,伴TBil>3 mg/dL,但未经停药至1年时检测发现均自行恢复至基线水平,即为适应。在他克林和其他一些药物的临床研究中[29-31],也发现存在这种不同反应。
四、发病机制
DILI发病机制复杂,往往是多种机制先后或共同作用的结果,迄今尚未充分阐明。通常可概括为药物的直接肝毒性和特异质性肝毒性作用,其过程包括药物及其代谢产物导致的“上游”事件以及肝脏靶细胞损伤通路和保护通路失衡构成的“下游”事件。
药物的直接肝毒性是指摄入体内的药物和/或其代谢产物对肝脏产生的直接损伤,往往呈剂量依赖性,通常可预测,也称固有型DILI[32,33]。药物的直接肝毒性可进一步引起免疫和炎症应答等其他肝损伤机制。
特异质性肝毒性的发生机制是近年的研究热点。药物代谢酶系(细胞色素P450等Ⅰ相代谢酶系和多种Ⅱ相代谢酶系)、跨膜转运蛋白(ATP结合盒B11等)及溶质转运蛋白(阴离子转运多肽1B1等)的基因多态性可导致这些酶或转运蛋白功能异常[34-37],而HLA的基因多态性可导致对某些药物较易产生适应性免疫应答[38],这些基因多态性及其表观遗传特点可增加宿主对DILI的易感性。药物及其活性代谢产物诱导的肝细胞线粒体受损和氧化应激可通过多种分子机制引起肝细胞损伤和死亡[39-47]。持久和过强的内质网应激反应(ERSR)将打破非折叠蛋白反应(UPR)对应激的缓解效应,促进DILI进展[48-52]。药物及其代谢产物可活化多种死亡信号通路,促进细胞凋亡、坏死和自噬性死亡的发生[53-56]。适应性免疫攻击可能是DILI的最后共同事件。首先,细胞损伤和死亡所产生的危险信号可活化抗原递呈细胞而诱导适应性免疫攻击。其次,许多药物代谢产物可能作为半抗原与宿主蛋白结合形成新抗原。若适应性免疫应答针对新抗原中的宿主蛋白,将导致自身免疫应答;若识别新抗原中药物代谢产物,将导致抗药物免疫应答[57-63]。此外,适应性免疫应答不仅可以介导IDILI,还可能引起肝外免疫损伤,产生发热和皮疹等全身性表现。炎症应答主要是与免疫激活及一系列相关细胞和分子事件的组合,炎症和药物暴露的相互作用是DILI发病机制的重要假说之一。外源性炎症既是DILI的独立易感因素,也是促使DILI进展的因素[64];而药物或其代谢产物也可激发肝内炎症应答,促使DILI进展[64-68]。最后需要指出,药物在启动肝损伤的同时也将激发恢复性组织修复(RTR)[69,70]。肝损伤启动后,若RTR缺乏则损伤迅速进展,若RTR及时而充分则能限制和逆转肝损伤。因此,RTR是肝损伤进展或消退的内在决定性因素[70]。
五、DILI的病理
DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞,损伤模式复杂多样,与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠,故其病理变化几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。在某些DILI病例,所用药物与肝损伤类型相对固定;而在大多数DILI病例,仅有某种药物所致肝损伤的个案报告和有限的肝穿刺活检资料。病理学检查应结合患者临床表现和用药史对组织学改变进行评估,同时描述肝损伤的类型和程度,这对于明确诊断至关重要。
DILI病理组织学类型见附表1[71]。损伤类型有助于判定鉴别诊断方向,因为大多数药物都与一组有限的肝损伤类型存在一定的相关性[72-74]。损伤类型也可提示病理生理学机制,例如肝细胞弥漫性微泡性脂肪变提示线粒体损伤[75],肝细胞带状坏死提示有毒性代谢产物或血管损伤[76]。由于DILI病理学表现的多样性,目前尚无统一的严重程度分级系统可用。附表2[71]对评估和描述不同肝组织学改变的严重程度提出了一些指导性建议,可供病理诊断时参考。
六、DILI的临床分型和表现
(一)DILI的临床分型
1. 固有型和特异质型是基于发病机制的分型。固有型DILI具有可预测性,与药物剂量密切相关,潜伏期短,个体差异不显著。固有型DILI已相对少见,除非收益明显大于风险的药物,才能批准上市。特异质型(IDILI)具有不可预测性,现临床上较为常见,个体差异显著,与药物剂量常无相关性,动物实验难以复制,临床表现多样化[32]。多种药物可引起IDILI[3,77]。
IDILI又可分为免疫特异质性DILI和遗传特异质性DILI。免疫特异质性DILI有两种表现,一是超敏性,通常起病较快(用药后1~6周),临床表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等,再次用药可快速导致肝损伤;另一种是药物诱发的自身免疫性损伤,发生缓慢,体内可能出现多种自身抗体,可表现为AIH或类似原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)等自身免疫性肝病,多无发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。遗传特异质性DILI通常无免疫反应特征,起病缓慢(最晚可达1年左右),再次用药未必快速导致肝损伤[3,77]。
2. 急性DILI和慢性DILI是基于病程的分型。本指南采用的慢性DILI定义为:DILI发生6个月后,血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常,或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据[2,3,78]。在临床上,急性DILI占绝大多数,其中6%~20%可发展为慢性[15,79-81]。有研究显示,急性DILI发病3个月后约42%的患者仍存在肝脏生化指标异常,随访1年约17%的患者仍存在肝生化指标异常[82]。胆汁淤积型DILI相对易于进展为慢性[24]。
3. 肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。
由国际医学组织理事会(CIOMS)初步建立、后经修订的前三种DILI的判断标准为[3,77,83]:(1)肝细胞损伤型:ALT ≥3 ULN,且R≥5;(2)胆汁淤积型:ALP ≥2 ULN,且R≤2;(3)混合型:ALT≥3 ULN,ALP≥2 ULN,且2<R<5。若ALT和ALP达不到上述标准,则称为“肝脏生化学检查异常”。R=(ALT实测值/ALT ULN)/(ALP实测值/ALP ULN)。在病程中的不同时机计算R值,有助于更准确地判断DILI的临床类型及其演变。新近有研究提出“新R值(new R, NR)”,与R的不同是取ALT或AST两者中的高值进行计算[84]。胆汁淤积型DILI约占DILI总数的30%,有认为此估算可能偏低[69]。
肝血管损伤型DILI相对少见,发病机制尚不清楚,靶细胞可为肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等的内皮细胞,临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病(SOS/VOD)[85,86]、紫癜性肝病(PH)[87,88]、巴德-基亚里综合征(BCS)、可引起特发性门静脉高压症(IPH)的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生(NRH)等[71]。致病药物包括含吡咯双烷生物碱的草药、某些化疗药、同化激素、避孕药、免疫抑制剂及ART等,其靶向的血管内皮细胞各有不同或存在交叉。例如,SOS/VOD与肝窦和肝脏终末小静脉内皮的损伤有关,临床上主要由大剂量放化疗[86]以及含吡咯双烷生物碱的植物如土三七等引起[85]。土三七等引起的SOS/VOD近10年来我国已报道100余例。应注意感染、免疫紊乱、各种能导致血液高凝、高粘或促血栓形成的因素、微量元素异常及肿瘤等也可引起肝血管损伤,这些因素可单独或共同起作用。
4. DILI相关肝脏良性和恶性肿瘤
(二)DILI的临床表现
急性DILI的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大,可短至1至数日、长达数月。多数患者可无明显症状,仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状[3,6]。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现,还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现ALF或亚急性肝衰竭(SALF)。
慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征(VBDS)等。少数患者还可出现SOS/VOD及肝脏肿瘤等[77]。SOS/VOD可呈急性,并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现[77]。
七、实验室、影像和病理检查
(一)实验室检查
多数DILI患者的血常规较基线并无明显改变。过敏特异质患者可能会出现嗜酸性粒细胞增高(>5%)。需注意基础疾病对患者血常规的影响。
血清ALT、ALP、GGT和TBil等改变是目前判断是否有肝损伤和诊断DILI的主要实验室指标。血清ALT的上升较AST对诊断DILI意义可能更大[89],其敏感性较高,而特异性相对较低,一些急性DILI患者ALT可高达正常值上限100倍以上,但也应注意某些DILI未必出现血清ALT显著上升,如50%服用他克林的患者可表现为ALT轻度升高,通常不进展为更严重的肝损伤。
对于ALP升高,应除外生长发育期儿童和骨病患者的非肝源性ALP升高。血清GGT对胆汁淤积型/混合型DILI的诊断灵敏性和特异性可能不低于ALP。
血清TBil升高、白蛋白水平降低和凝血功能下降均提示肝损伤较重。其中,血清白蛋白水平下降需除外肾病和营养不良等病因,凝血功能下降需除外血液系统疾病等病因。通常以凝血酶原时间国际标准化比率(INR)≥1.5判断为凝血功能下降,也可参考凝血酶原活动度(PTA)等指标加以判断。
(二)影像检查
急性DILI患者,肝脏超声多无明显改变或仅有轻度肿大。药物性ALF患者可出现肝脏体积缩小。少数慢性DILI患者可有肝硬化、脾脏肿大和门静脉内径扩大等影像学表现,肝内外胆道通常无明显扩张。影像学对SOS/VOD的诊断有较大价值,CT平扫见肝肿大,增强的门静脉期可见地图状改变(肝脏密度不均匀,呈斑片状)、肝静脉显示不清、腹水等[85]。超声、CT或MRI等常规影像学检查和必要的逆行胰胆管造影对鉴别胆汁淤积型DILI与胆道病变或胰胆管恶性肿瘤等有重要价值。
(三)DILI新的生物标志物
理想的DILI生物标志物应有助于判断亚临床DILI,提高临床DILI的诊断率,区分DILI的严重程度,鉴别适应性和进展性DILI,帮助判断DILI的预后等。目前临床常用指标为血清ALT、ALP、TBil以及INR,尽管可帮助判断DILI严重程度及预后,但对DILI诊断缺乏特异性[3,84,90]。
近年报道多种新的与DILI相关的血清学、生化学和组织学生物标志物,如与细胞凋亡相关的细胞角蛋白18片段(CK-18Fr)[91],可溶性Fas和FasL(sFas/sFasL),可溶性TNF-α和TNF受体(sTNF-α/sTNFR),以及可溶性TNF相关性凋亡诱导性配体(sTRAIL)[91];与细胞坏死相关的如全长CK-18(CK-18FL),高迁移率族B1蛋白(HMGB1)[91],miR-122等微小RNA[92-97];线粒体特异性生物标志物[91,97];针对CYPs等药物代谢酶的循环自身抗体[84,96];反映胆汁淤积的生物标志物[98];反映对DILI易感性的遗传学生物标志物,如HLA、药物代谢酶和药物转运蛋白等的基因多态性[92,93]。但上述标志物对DILI诊断均缺乏特异性,临床应用价值尚需广泛验证。目前发现吡咯-蛋白加合物是诊断土三七引起SOS/VOD的重要生物标志物[85,99],APAP有毒代谢产物N-乙酰基-对-苯醌亚胺(NAPQI)[3,96]和APAP-蛋白加合物是诊断APAP-DILI的特异性生物标志物[93,100]。
(四)病理组织学检查
经临床和实验室检查仍不能确诊DILI或需进行鉴别诊断时,行肝活检病理组织学检查有助于进一步明确诊断和评估病损程度。
八、诊断和鉴别诊断
当前,DILI的诊断仍属排他性诊断。首先要确认存在肝损伤,其次排除其他肝病,再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。
(一)诊断要点
1. DILI发病时间差异很大,与用药的关联常较隐蔽,缺乏特异性诊断标志物。因此全面细致地追溯可疑药物应用史和除外其他肝损伤病因,对于建立DILI诊断至关重要。
2. 当有基础肝病或多种肝损伤病因存在时,叠加的DILI易被误认为原有肝病的发作或加重,或其他原因引起的肝损伤。DILI患者中既往有肝病史者超过6%[80];而既往有肝病史的患者约1%可出现DILI[101]。如HBV或HCV感染者合并炎症性肠病(IBD)应用免疫抑制剂治疗易发生肝损伤[102],往往很难鉴定是由免疫抑制治疗导致病毒激活,还是IBD合并的自身免疫性肝损伤,或由于免疫抑制药物导致的DILI,甚或这三种情况同时发生。因此,当存在多种可能病因时,仔细甄别肝损伤的最可能原因非常重要。有研究认为发生在已有肝病基础上的DILI发病率和严重程度均可能被低估。
3. 鉴于部分患者表现为药物性自限性轻度肝损伤(适应)[103],此后可自行完全恢复。为避免不必要的停药,国际严重不良反应协会(iSAEC)于2011年将DILI的生化学诊断标准建议调整为出现以下任一情况[104]:(1)ALT≥5 ULN;(2)ALP≥2 ULN,特别是伴有5′-核苷酸酶或GGT升高且排除骨病引起的ALP升高;(3)ALT≥3 ULN且TBil≥2 ULN。需要指出,此非DILI的临床诊断标准,而主要是对治疗决策更具参考意义。
4. 下列情况应考虑肝组织活检:(1)经临床和实验室检查仍不能确诊DILI,尤其是AIH仍不能排除时;(2)停用可疑药物后,肝脏生化指标仍持续上升或出现肝功能恶化的其他迹象;(3)停用可疑药物1~3个月,肝脏生化指标未降至峰值的50%或更低;(4)怀疑慢性DILI或伴有其他慢性肝病时;(5)长期使用某些可能导致肝纤维化的药物,如甲氨蝶呤等。
(二)因果关系评估方案
DILI的诊断评估方案主要有Roussel Uclaf因果关系评估法(RUCAM)[105]。RUCAM 由CIOMS在1989年首次推出,1993年修改完善(称为Danan方案)[105]。曾有过多种评估法[106],实践证明,RUCAM仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的DILI诊断工具[3,107]。其特点是:(1)不受年龄、性别和种族影响,可重复性相对较好;(2)主次参数全面且相对合理客观;半定量诊断分析构架较为完整,也适合非肝病专业医生应用;(3)对不同类型DILI的评分标准进行了区分。其缺点是:有些评分标准的界定较含糊,需要改进参数和权重,填表指导应更清楚完整[105,108]。
有评估认为Maria & Victorino评估法[106,109]和Naranjo计分系统[110]均逊于RUCAM。2004年日本学者提出在改良RUCAM基础上增加药物淋巴细胞刺激试验(DLST)或称LTT[111],但由于缺乏标准化和可重复性不够,其一直未获美国FDA批准。中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组于2007年推出一简要方案[112],其主要不足是将肝细胞损伤型和胆汁淤积型及混合型DILI混淆计分,并对R值作了不恰当的简化。最近美国提出的结构性专家观点程序(SEOP)[113],因程序繁琐而不适合临床广泛应用,但可作为DILI临床研究及疑似病例进一步评估的工具。RUCAM和SEOP之间的评估一致率存在差异[113]。
本指南推荐采用RUCAM量表(附表3)对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估:(1)用药史,特别是从用药或停药至起病的时间;(2)病程长短和生化异常的动态特点;(3)危险因素;(4)合并应用的其他药物;(5)肝损伤非药物性因素的排除或权重,以及血液生化异常非肝损伤相关因素的排除。对于需要排除的其他肝损伤病因,除了RUCAM量表已列出的AIH、PBC、PSC、CHB和CHC等疾病外,在我国还需排除急性戊型肝炎和发病率相对较低的IgG4胆管炎等疾病。(6)药物以往的肝毒性信息;(7)药物再激发反应。对难以确诊DILI的病例,必要时可行肝活检组织学检查。
RUCAM量表根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级[105]。极可能(Highly probable):>8分;很可能(Probable):6~8分;可能(Possible):3~5分;不太可能(Unlikely):1~2分;可排除(Excluded):≤0分。
SEOP评估结果分为6级。明确(Definite):量化可能性>95%,排除任何合理的怀疑;极可能(Highly likely):量化可能性75%~95%,证据清楚或令人信服,但并不确定;很可能(Probable):量化可能性50%~74%,证据优势支持存在因果关系;可能(Possible):量化可能性25%~49%,证据优势不支持因果关系,但不能排除可能性;不太可能(Unlikely):量化可能性<25%,根据现有证据高度提示不太可能;信息不足(Insufficient information):因缺乏关键证据而无法进行有意义的评分。
(三)诊断流程
DILI的诊断流程参见图2。
(四)DILI严重程度分级
目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1~5级[92]。美国DILIN前瞻性研究[2,82]对其进一步数据化。结合我国肝衰竭指南,对分级略作修正:
 0级(无肝损伤):患者对暴露药物可耐受,无肝毒性反应。
 1级(轻度肝损伤):血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高,TBil<2.5 ULN(2.5 mg/dL或42.75 μmol/L),且INR<1.5。多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状[3,114]。
 2级(中度肝损伤):血清ALT和/或ALP升高,TBil≥2.5 ULN,或虽无TBil升高但INR≥1.5。上述症状可有加重。
 3级(重度肝损伤):血清ALT和/或ALP升高,TBil≥5 ULN(5 mg/dL或85.5 μmol/L),伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重,需要住院治疗,或住院时间延长。
 4级(ALF):血清ALT和/或ALP水平升高,TBil≥10 ULN(10mg/dL或171 μmol/L)或每日上升≥1.0 mg/dL(17.1 μmol/L)[115],INR≥2.0或PTA<40%,可同时出现(1)腹水或肝性脑病;或(2)与DILI相关的其他器官功能衰竭。
 5级(致命):因DILI死亡,或需接受肝移植才能存活。
(五)DILI的规范诊断格式
完整的DILI诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。诊断举例:
 药物性肝损伤,肝细胞损伤型,急性,RUCAM 9分(极可能),严重程度3级。
 药物性肝损伤,胆汁淤积型,慢性,RUCAM7分(很可能),严重程度2级。
 
(六)鉴别诊断
1. 鉴别诊断要点DILI临床表型复杂,几乎涵盖目前已知的所有急性、亚急性、慢性肝损伤表型。排除其他肝病对建立DILI诊断有重要意义。为此,需通过细致的病史询问、症状、体征和病程特点、病原学检查、生化学异常模式、影像学乃至病理组织学检查等,与各型病毒性肝炎(特别是散发性戊型肝炎)、NAFLD、酒精性肝病、AIH、PBC、肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等各类肝胆疾病相鉴别。
对于应用化疗药物或免疫抑制药物且合并HBV或HCV标志物阳性的患者,若出现肝功能异常或肝损伤加重,应注意鉴别是HBV或HCV再激活,还是化疗或免疫抑制药物所致的肝损伤,抑或两者兼而有之[116]。对正在接受ART的AIDS患者,若合并HBV或HCV标志物阳性且出现肝损伤,也应注意ART所致肝损伤与肝炎病毒复制再激活所致肝损伤之间的鉴别。
此外还应排除感染、中毒、心力衰竭、低血压或休克、血管闭塞以及肺功能不全等引起的全身组织器官缺氧性损伤。需注意SOS/VOD可以腹水为首发临床表现。
2. 与AIH等的鉴别少数DILI患者因临床表现与经典AIH相似,可出现相关自身抗体阳性,临床较难与经典AIH鉴别。下列三种情况需特别注意:(1)在AIH基础上出现DILI;(2)药物诱导的AIH(DIAIH);(3)自身免疫性肝炎样的DILI(AL-DILI)。AL-DILI最多见,是指肝损伤同时伴有血清免疫球蛋白显著升高,抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体-1(LKM-1)阳性,偶见抗线粒体抗体(AMA)阳性;往往呈慢性病程,表现为AIH样症状,但急性发作也可致肝功能衰竭,对糖皮质激素应答良好且停药后不易复发,支持AL-DILI的诊断。肝组织学同样也为鉴别AL-DILI和经典AIH的主要手段之一[117, 118],AIH特征性组织学表现包括浆细胞浸润、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变,以及淋巴细胞穿入(emperipolesis)现象;而汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积等更多见于AL-DILI[117, 118]。
对初次发病、用药史明确、自身免疫特征明显而不能确诊者,在停用可疑药物后,可考虑糖皮质激素治疗,病情缓解后逐渐减量直至停药;随访过程中如无复发迹象则支持DILI诊断,若未再次用药而病情复发则多可诊断为AIH[119]。
推荐意见:
1. DILI临床诊断目前仍为排他性诊断,应结合用药史、临床特征和肝脏生化学指标动态改变的特点、药物再刺激反应、其他肝损伤病因的排除等进行综合分析。肝活检组织学检查有助于诊断和鉴别诊断。(1B)
2. 推荐RUCAM因果关系评分量表作为临床实践中DILI临床诊断的应用量表。>8分为极可能(Highly probable),6~8分为很可能(Probable),3~5分为可能(Possible),1~2分为不太可能(Unlikely),≤0分为可排除(Excluded)。(1B)
3. 完整的DILI临床诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级。(1B)
4. 在自身免疫性肝炎(AIH)基础上发生的DILI、药物诱导的AIH和伴有自身免疫特征的AIH样DILI(AL-DILI)常难以鉴别。应详细采集用药史和分析自身免疫指标,动态观察临床治疗应答及免疫抑制剂停药后的反应,必要时行肝组织学检查加以鉴别。(2C)
5. 有基础肝病背景或存在多种肝损伤病因的患者,应用具有潜在肝毒性的药物时应注意更密切的监测。诊断DILI时应十分慎重,需排除原有肝病的发作和加重,仔细甄别肝损伤的最可能原因,以便正确治疗。(1B)
九、DILI的治疗
DILI的基本治疗原则是[120]:(1)及时停用可疑肝损伤药物,尽量避免再次使用可疑或同类药物;(2)应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险;(3)根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗;(4)ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效,因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中,目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生[121],但应在用药期间,特别是用药的前3个月加强生化检测,及时发现肝损并给予合理的治疗。
(一)停药
及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施。怀疑DILI诊断后立即停药,约95%患者可自行改善甚至痊愈;少数发展为慢性,极少数进展为ALF/SALF。有报道,肝细胞损伤型恢复时间约(3.3±3.1)周,胆汁淤积型约(6.6±4.2)周[6]。
由于机体对药物肝毒性的适应性在人群中比较普遍,ALT和AST的暂时性波动很常见,真正进展为严重DILI和ALF的情况相对少见,所以多数情况下血清ALT或AST升高≥3 ULN而无症状者并非立即停药的指征;但出现TBil和/或INR升高等肝脏明显受损的情况时,若继续用药则有诱发ALF/SALF的危险。
美国FDA于2013年制定了药物临床试验中出现DILI的停药原则[122,123]。出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物:(1)血清ALT或AST>8 ULN;(2)ALT或AST>5 ULN,持续2周;(3)ALT或AST>3 ULN,且TBil>2 ULN或INR>1.5;(4)ALT或AST>3 ULN,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多(>5%)。上述原则适用对象为药物临床试验受试者,且有待前瞻性系统评估,因此在临床实践中仅供参考。
对固有型DILI,在原发疾病必须治疗而无其他替代治疗手段时可酌情减少剂量。
(二)药物治疗
重型患者可选用N-乙酰半胱氨酸(NAC)。NAC可清除多种自由基[124-127],临床越早应用效果越好。成人一般用法:50~150 mg/(kg·d),总疗程不低于3 d。治疗过程中应严格控制给药速度,以防不良反应。NAC是2004年被美国FDA批准用来治疗APAP引起的固有型DILI的唯一解毒药物。美国ALF研究小组8年24个中心173例非APAP所致ALF患者的前瞻性对照研究显示,NAC可提高早期无肝移植患者的生存率[128-131]。2011年美国肝病学会(AASLD)ALF指南推荐NAC用于药物及毒蕈引起的ALF的治疗[132]。2014年ACG的IDILI临床诊治指南推荐应用NAC治疗早期ALF患者[3]。因在儿童非APAP引起的ALF随机对照治疗研究中结果不一致,故不建议NAC用于儿童非APAP所致药物性ALF的治疗,尤其是0~2岁的患儿[3]。
糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究,应严格掌握治疗适应证,宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者,并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。
由于在注册的随机对照研究中可较好地降低DILI患者的ALT水平,我国CFDA最近批准增加急性DILI为异甘草酸镁的治疗适应证,可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI[133]。
有经验表明,轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI,炎症较重者可试用双环醇[134,135]和甘草酸制剂[136,137];炎症较轻者可试用水飞蓟素[138]。胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸(UDCA)[139,140]。有报道腺苷蛋氨酸(SAMe)[141-143]治疗胆汁淤积型DILI有效。上述药物的确切疗效有待严格的前瞻性随机对照研究加以证实。
对SOS/VOD早期应用低分子肝素等抗凝治疗有一定效果[86]。妊娠期DILI的治疗,除了停用肝损伤药物外,还应关注妊娠结局的改善,注意预防早产,加强胎儿监护以把握终止妊娠时机。
(三)肝移植
对出现肝性脑病和严重凝血功能障碍的ALF/SALF,以及失代偿性肝硬化,可考虑肝移植[128]。
推荐意见:
6. DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物,对固有型DILI可停药或减少剂量。(1A)
7. 为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险,FDA药物临床试验中的停药标准可供参考(出现下列情况之一):(1)血清ALT或AST>8 ULN;(2)ALT或AST>5 ULN,持续2周;(3)ALT或AST>3 ULN,且TBil>2 ULN或INR>1.5;(4)ALT或AST>3 ULN,伴疲劳及消化道症状等逐渐加重,和/或嗜酸性粒细胞增多(>5%)。(1B)
8. 对成人药物性ALF和SALF早期,建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸(NAC)。视病情可按50~150 mg/(kg·d)给药,疗程至少3 d。(1A)
 
对于儿童药物性ALF/SALF,暂不推荐应用NAC。(2B)
9. 糖皮质激素应用于DILI的治疗应十分谨慎,需严格掌握适应证,充分权衡治疗获益和可能的风险。宜用于治疗免疫机制介导的DILI。伴有自身免疫特征的AIH样DILI(AL-DILI)多对糖皮质激素治疗应答良好,且在停用糖皮质激素后不易复发。(1B)
10. 异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。(1A)
11. 轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI,炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂(甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等);炎症较轻者,可试用水飞蓟素;胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸(UDCA)或腺苷蛋氨酸(SAMe),但均有待高级别的循证医学证据支持。(2B)
不推荐2种以上保肝抗炎药物联合应用,也不推荐预防性用药来减少DILI的发生。(2B)
12. 对药物性ALF/SALF和失代偿性肝硬化等重症患者,可考虑肝移植治疗。(1B)
 
十、DILI的预后
急性DILI患者大多预后良好。慢性DILI的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。胆汁淤积型DILI一般在停药3个月~3年恢复[78];少数患者病情迁延,最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化,预后不良。韩国一项回顾性研究提示[144],213例DILI患者其30 d短期预后不良的比例高达13.1%,终末期肝病模型评分(MELD)和血红蛋白水平是患者短期预后的独立预测指标,而入院时肝损伤的临床类型(肝细胞损伤型、混合型或胆汁淤积型)与30 d短期预后的关系不大。
药物性ALF/SALF病死率高。美国DILIN多中心、前瞻性、大型队列研究初步结果显示[79],660例药物相关性肝损伤成年患者,发病6个月内有30例患者接受了肝移植,32例患者死亡,死亡病例中约53%与严重肝损伤直接相关。美国ALF研究小组收集的133例药物性ALF患者中,3周内未行肝移植者生存率仅为23%,接受肝移植者生存率为42%[128]。
Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。其核心内容是[3]:若一种药物在临床Ⅲ期试验中有患者出现血清ALT或AST>3 ULN和TBil>2 ULN的肝细胞性黄疸,则约10%可发展为ALF。在临床试验数据库中发现1例Hy’s法则案例是令人担心的,如出现2例就强烈提示该药在扩大人群的应用中可能引起严重的DILI问题[145]。地来洛尔临床试验中,1000个受试者中出现了2例符合Hy’s法则的案例,因此未获美国FDA批准;后该药在葡萄牙上市,发现存在致命性肝损伤。他索沙坦临床试验中,因出现1例Hy’s案例而被要求上市前提供更多安全性数据,最终被放弃。新近欧美一项多中心、大样本研究显示[84],R或NR>5对预测DILI的临床分型和重型DILI均有较大帮助。
推荐意见:
13. Hy’s法则对判断DILI预后有重要参考价值。若在临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例,应高度重视相关药物的肝毒性问题。(1B)
 
十一、DILI的预防、管理与展望
(一)预防和管理
我国人口众多,临床不规范用药较为普遍,医护人员和公众对DILI的认知和警惕性相当欠缺。另一方面,人群中普遍存在TCM-NM-HP-DS无害及自然植物无毒的观念。因此,DILI防治形势较为严峻,需要采用系统方法减少整体风险和增加获益。目前已有多种方法用于DILI的风险管理,主要包括:
(1)对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。
(2)上市后严密监测药物不良反应,在监测和评价过程中充分引入药物警戒理念[146]。我国现已建成拥有34个省级药品不良反应监测中心、20万基层用户和超过660万份个案报告的国家ADR监测系统,ADR个案报告可通过基层单位自发上报,为其及时发现和快速应对提供了良好的技术和制度保障[147]。
(3)遵循临床指南合理用药[148-150]。控制药物处方量,避免滥用药物。
(4)用药期间定期进行肝脏生化学检测。
(5)加强用药知情同意管理,促使患者对DILI保持警觉。
(6)加强安全用药的公众健康教育,特别是要消除TCM-NM-HP-DS无肝毒性的错误认识。
如能开发出可靠的预测DILI的易感和损伤加重的新生物标志物并经验证和转化应用,将会对DILI的风险管理有很大帮助。
(二)展望
LiverTox和HepaTox等网络互动平台的建立和应用是近年来DILI研究领域的重大进展之一[7,8]。其提供的药物肝毒性信息、专业术语、诊断量表、最新资讯以及病例报告-管理-随访互动系统等,不仅大大方便了医护人员和公众及时了解关于DILI的科学知识,充分警觉和规避DILI风险,同时也将对未来DILI的临床和基础研究产生重大影响和推动,重点包括:
(1)DILI大数据库的构建、完善和合理应用。建立高灵敏的预测预警系统。
(2)开展更多术语定义明确、诊断标准统一、设计规范、具有良好可比性的大规模、多中心、前瞻性、随机对照和合理干预的临床研究,推进对DILI病因、自然史、临床表型、治疗及预后的深入理解。
(3)应用基因组学、转录组学、蛋白组学及代谢组学等“组学(-omics)”技术评估DILI发病前后及个体之间相关遗传学、免疫学、分子生物学及生物化学事件的变化,对海量信息进行科学的统计处理,探讨DILI信号转导及调控模式的特异性上游事件和非特异性下游事件的发生条件及其内在关联,推动对DILI发病机制的深入研究,并从中筛选具有良好敏感性和特异性的“DILI易感性BM”和“DILI特异性BM”,以便早期识别对特定药物的潜在易感者、适应者和耐受者,提高对DILI进行预测、预警、预防和诊断、评估及预后判断的准确性。
(4)不同病因所致肝损伤的共性和个性问题。
(5)基于新的诊断标志物研发新的DILI诊断量表或评估系统,突破目前方法的局限性。
(6)研发更适合中国人群的DILI生化学诊断标准,优化发生DILI后的停药标准。
(7)研发更为有效的DILI治疗药物和治疗模式。
推荐意见:
14. 据DILI风险管理的不同目标,采取不同的策略和方法,包括识别高风险患者、停药、减少剂量、监测基线和后续肝脏生化指标的改变,以及权衡整体获益和风险。(1B)
15. 临床医师应严格按照病情需要和药品说明书处方用药,充分注意药物配伍原则和配伍禁忌。加强针对公众的健康教育和风险管理,警惕TCM-NM-HP-DS的潜在不良反应,促使改变其安全无毒的错误观念,警惕民间偏方、验方及有毒植物等的肝毒性。(1B)
16. HepaTox网站和LiverTox网站等网络互动平台的建立、发展、完善和应用有助于医药专业人员和公众对DILI的认知,在临床实践和科研中可充分加以运用。(1B)
(本指南受国家“十二五”重大专项课题支持,课题编号:2012ZX09303-001)
参考文献略