1概述
马尔尼菲青霉菌(penicilliummarneffeiPM)是青霉菌中惟一的呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。自1973年首例人自然感染该菌报道以来,共有126例病例报道该病好发于东南亚地区,其他地区发病者亦多有到该地区旅游史本病可发生于健康者,但更多见于免疫缺陷或免疫功能抑制者,随着HIV感染者日见增多马尔尼菲青霉菌病报道也逐年增加。本病可为局限型,但多呈播散型.,常累及肺、肝脏、皮肤、淋巴结等多组织和器官,故文献多以马尔尼菲青霉菌病或播散性马尔尼菲青霉菌感染描述本病(disseminatedpenicilliummarneffeiinfection)。过去因对本病认识不足常延误诊断,死亡率很高,另一方面本病是可治疗的。因此,正确认识本病,及早诊断和治疗对挽救病人生命就尤为重要。
2流行病学
马尔尼菲青霉病世界上首例患者是Disulvo等1973年在美国报道的,患者有霍奇金病,并发脾脏PM感染而欧美澳等地的散发病例多并发于艾滋病泰国的一家医院3年中HIV感染的分析表明健康搜索的患者发生PM病,可见其感染率之高我国的病例至1997年已21例,多散发在南方诸省,如两广和湖南等地。本病的传播途径尚不完全清楚。此菌在自然界中广泛存在广西的银杏竹鼠肯定鶒是一个带菌者75只鼠中竟有71只(96%)能从内脏中分离出PM。估计从鼠身上传入人体是从消化道、呼吸道和皮肤伤口侵入致病。人与人之间的传播尚未被证实。尚未发现密切接触者患病的报道。 病因: PM是300多个青霉品种中的惟一的一种双相菌,即在25℃时为菌丝相在37℃时为酵母型。前者在培养基中可形成红色素,后者没有。值得一提的是,二相之间转变的时间不一,从酵母相变为菌丝相较容易,只需要1~2天即长出帚状枝并产生红色色素,而后者转变为前者则需要3周以上.经过一个短棒状或畸形的过渡期,故不能过早决定为单相青霉菌。只有酵母型才有致病性20%
3发病机制
PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统,即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者,易通过血行播散鶒。成人因免疫组织较为健全,PM健康搜索的繁殖受抑制病变局限化,成肉芽肿临床上鶒在婴幼儿多表现为播散型PM病肺的表现多为间质性肺炎。在成人以多发脓肿多见还有肝、肠淋巴结神经组织内分泌腺等,后二者很少受累。病理切片显示化脓性肉芽肿改变,其中央坏死,有大量的单核巨噬细胞浸润其中。PAS或Grocott真菌染色法可以显示真菌PM藏于巨噬细胞内。桑葚状细胞团、腊肠状细胞和横壁3大特点是PM的主要组织形态学改变。 ; 实验室检查: 白细胞显著增多不同程度的贫血血清学检验有PM的特异性抗体,PM免疫扩散试验阳性。 其它辅助检查: 胸片及CT呈弥漫性网结节状,局限及弥漫性蜂窝状改变及局限间质性浸润等表现,亦可出现胸腔积液。 临床表现: 邓氏等的8例尸检记载完整可资参考,这8例主要是青少年及婴幼儿实际上各年龄组皆可。以男性青年为多,职业以农民为多,反映与户外活动有关主要临床表现为发热,体温可高达40℃浅表淋巴结及肝脾肿大,可有脓肿形成及溶骨性损害,极少侵犯中枢神经系统及肾上腺等内分泌腺。血白细胞增多,红细胞及血红蛋白少。
成人与婴儿的病型还有诸多不同,具如下:1.婴幼儿都有胸腺萎缩缺乏T淋巴细胞虽明显增生,吞噬大量PM但缺乏杀灭能力,PM在吞噬细胞内仍继续繁殖,在骨髓内的表现就更为突出,正常的造血组织为增生的单核巨噬细胞充斥,以致贫血明显;成人的PM繁殖受限制,炎性浸润比较局限鶒,形成肉芽肿性病变脓肿形成和溶骨性病变远较儿童常见。2.儿童肝脾肿大较成人显著成人的肝常发生真菌性亚急性重症肝炎病变,但局部PM的数量并不多,可能是一种变态反应。3.4例成人的肺部都有多发性脓肿发生幼儿无肺脓肿形成,主要为间质性肺炎相同健康搜索的是淋巴结和肠道的病变。淋巴结肿大主要见于肺门肠系膜肠淋巴组织病变常形成表浅溃疡 并发症: 并发脾脏PM感染。单核巨噬细胞
4临床表现
马尔尼菲青霉病常隐匿发病,临床上本病分为局限性感染与全身系统性感染。
1.局限型
原发病灶与真菌入侵门户有关。由于病原主要由呼吸道入侵,因此原发症状主要在肺,临床表现似肺结核,极易误诊。也可无症状或者有症状而被潜在疾病掩盖。
2.进行播散型
起病急剧,不在其他疾病基础上发病,多数患者发病前未使用糖皮质激素广谱抗生素。临床表现复杂。主要累及肺、肝、浅淋巴结、扁桃体、皮肤、骨关节、消化道和脾等器官。其中尤以肺和肝受累最多且严重。可有典型症状,突然发病,高热,为不规则发热,持续时间较长。呼吸系统最常受累,表现为咳嗽、咳痰,咳血、胸痛,气紧,听诊呼吸音减弱,可闻及湿啰音x线片改变。消化系统表现为腹痛、腹泻稀便或脓血便,多见于儿童,尤其是AIDS儿童。骨关节,心血管系统也可受累。血液系统主要表现为贫血。皮肤损害是播散型马尔尼菲青霉病的临床特征,常成为播散型病例首先引起注意的体征。皮损常见于面部、躯干上部及上肢,皮损种类多样,可出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎及溃疡等。有人认为坏死性丘疹是本病最特征性的表现,隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死,坏死处凹陷呈脐窝状。皮损中容易查到马尔尼菲青霉,对临床诊断很有帮助。肺部炎症
5诊断
本菌的广泛存在及侵犯脏器的多样性,使得诊断非常困难鶒。患者为散发罕见病例,更增加了诊断的难度。杨氏总结以下几点可供诊断时参考:
1.机体免疫功能低下及野外活动接触疫源为病情诊断线索。
2.临床表现发热、畏寒咳嗽咳痰、消瘦乏力、肝和脾及浅淋巴结肿大、皮疹、皮下结节或脓肿等。病情的复杂多样性为其特点之一。
3.白胞显著增多,不同程度的贫血。
4.各种抗生素无效。
5.血清学检验有PM的特异性抗体血PM免疫扩散试验阳性有助诊断。
6.病理标本可有上述3大特征表现鶒。7.真菌培养出健康搜索的PM为双相菌,并要能与荚膜组织胞浆菌鉴别。鉴别诊断: 本病尚需与结核、伤寒败血症、恶性肿瘤各种肺炎鉴别。
6治疗
可应用两性霉素B氟胞嘧啶、唑类药物(如咪康唑酮康唑伊曲康唑)等系统治疗。马尔尼菲青霉病是可治之症,只要早发现,早诊断,早治疗,药量足,疗程长,完全可以治愈。但由于发病隐匿,早期不为患者重视,极易误诊而延误治疗,致使病情危重而威胁生命。
马尔尼菲青霉为条件致病真菌,仅在免疫功能缺陷时易于感染致病,因而提高免疫功能是预防关键。
7预防
由于本病确切传播途尚不清楚,因此尚待探讨有效预防措施免疫功能缺陷或低下者,到东南亚地区旅游时易患本病,因此这些人应避免到流行区旅游。该地区居民,或到过该地区的人,出现机会性感染,应考虑到PM感染可能,以尽早作出诊断和治疗。