《丙型肝炎防治指南》
2015年更新版)
 
 
中华医学会肝病学分会
中华医学会感染病学分会
201510
 


 
为规范丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒感染的特点,国内外的循证医学证据和药物的可及性,于2015年组织国内有关专家更新了《丙型肝炎防治指南》。
完善的病毒学检测是慢性丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染筛查、监测、诊断和治疗的基础。根据我国社会和经济发展情况,还需要积极发展适宜于资源有限地区HCV RNA定量和HCV基因分型的检测试剂。政府、社会组织、学术团体、制药企业共同努力以确保新型抗病毒治疗的可及和可负担。
本指南旨在帮助医生在丙型肝炎诊断、治疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决丙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对具体患者时,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B、C三个级别,推荐等级分为1和2级别(表1,根据GRADE分级修订)
 
表1推荐意见的证据等级和推荐等级

级别
详细说明
证据级别
 
A高质量
进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心
B中等质量
进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响
C低质量
进一步研究很有可能影响该疗效评估结果,且该评估结果很可能改变
推荐等级
 
1强推荐
充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见:
 
2弱推荐
证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定性,或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等,更倾向于较低等级的推荐

 


 
一、术语

术语
定义
快速病毒学应答(Rapid virological response,RVR)
治疗第4周HCV RNA不可测
早期病毒学应答(Early virological respanse,EVR)
治疗第12周HCV RNA较治疗前下降>2Log
完全早期病毒学应答(Complete EVR. cEVR)
治疗第12周HCV RNA不可测
部分早期病毒学应答(Partial EVR, pEVR)
治疗第12周HCV RNA较治疗前下降>2 Log但仍可测
延迟病毒学应答(Delayed virological response.DVR)
治疗第12周HCV RNA较治疗前下降>2 Log但仍可测,第24周HCV RNA不可测
部分应答( Partial response,PR)
治疗第12周HCV RNA较治疗前下降>2 Log,且第12周和第24周HCV RNA可测
无应答(Null response,NR)
治疗第12周HCV RNA较治疗前下降<2 Log
突破(Breakthrough; BT)
在实现病毒学应答后,治疗过程中出现HCV RNA水平反弹
复发( Relapse)
在实现病毒学应答后,治疗结束24周内HCV RNA可测
持续病毒学应答(Sustained virological response.SVR)
治疗束后第12周和24周,HCV RNA不可测;可表示为SVR12和SVR24

1.不可测是指使用高灵敏度HCV RNA检测试剂未检测到HCV RNA。
 
二、流行病学和预防
流行病学
丙型肝炎呈全球性流行,不同性别、年龄、种族、民族人群均对HCV易感。据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为2.8%,估计约1.85亿人感染HCV,每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例1-3。但是,由于HCV感染具有隐匿性,多数感染者并不知道感染HCV,因此,全球确切的慢性丙型肝炎发病率尚不清楚4。
2006年全国血清流行病学调查显示,我国1-59岁人群抗-HCV流行率为0.43%,在全球范围内属HCV低流行地区,由此推算,我国一般人群HCV感染者约560万,如加上高危人群和高发地区的HCV感染者,约1000万例。各地抗-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方(0.53%)高于南方(0.29%)。抗- HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升,1-4岁组为0.09%.50—59岁组升至0.77%。男女间无明显差异5。
HCV lb和2a基因型在我国较为常见,其中以1b型为主(56.8%),其次为2型(24.1%)和3型(9.1%),未发现基因4型和5型,6型相对较少(6.3%);在西部以及南部区域,基因1型比例低于全国平均比例,西部基因2型和3型比例高于全国平均比例,南部(包括香港和澳门地区)和西部基因3型和6型比例高于全国平均比例。混合基因型少见(约2.1%),多为基因1型混合2型。我国HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860CC为主(84.J%),而该基因型对干扰素抗病毒治疗应答较好6。
HCV主要经血液传播,主要有:(1)经输血和血制品、单采血浆返输血细胞传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV,2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCV RNA,经输血和血制品传播己很少发生。但是,目前就诊的患者中,大多有1993年以前接受输血或单采血浆返输血细胞的历史;(2)经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%-90%。。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关:共用剃须刀、共用牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。
与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者,感染HCV的危险性更高。
抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%。若母亲在分娩时HCV RNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。
接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。
 
预防
目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供预防。丙型肝炎的预防主要采取以下措施。
(一)严格筛选献血员
严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和HCV RNA,严格筛选献血员。
(二)预防经皮肤和黏膜传播
推行安全注射和标准预防,严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》,使用一次性注射器。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等,理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。
(三)预防性接触传播
对男男同性和有多个性伴侣者应定期检查,加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。
(四)预防母婴传播
对HCV RNA阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,减少新生儿暴露于母血的机会。
(五)对高危人群筛查
根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。
 
三、病原学
HCV属于黄病毒科(flaviviridae)肝炎病毒属(hepacivirus genus),其基因组为单股正链RNA,由约9.6x103核苷酸组成。HCV基因组含有一个开放读框(ORF),编码10余种结构和非结构(NS)蛋白(NS2,NS3,NS4A,NS4B.NS5A和NS5B),NS3/4A、NS5A和NS5B是目前直接抗病毒(Direct-acting antiviral agent,DAA)的主要靶位。HCV基因易变异,目前可至少分为6个基因型及多个亚型7.按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。HCV基因型与干扰素的治疗应答存在相关性,针对NS3/4A、NS5A和NS5B的DAA可能具有基因型特异性。因为HCV易变异,感染宿主后,经一定时期,HCV感染者体内同时存在的、由多种不同序列组成的、具有很高同源性的HCV变异株群体称为准种(quasispecies),具有某些特定位点变异的准种可能影响DAA治疗的敏感性,并可能和治疗失败有关8。
HCV对一般化学消毒剂敏感;100℃ 5min或60℃ 10h、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活HCV。
 
四、自然史及发病机制
 
自然史
暴露于HCV后1-3周,在外周血可检测到HCV RNA9。急性HCV感染者出现临床症状时,仅50%~70%抗-HCV阳性,3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约最高50%的急性HCV感染者可自发清除病毒,多数发生于出现症状后的12周内10。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染,丙型肝炎慢性化率为55%- 85%。不论是否清除病毒,抗-HCV可长期存在。HCV感染慢性化的预测指标11:男性、感染时年龄>25岁、感染后无明显症状、种族(非洲裔美国人)、HIV感染者、免疫抑制患者。宿主的一些遗传背景可能影响慢性化,IL-28B基因、人类白细胞抗原1类分子HLA B57、II类分子HLA DRB1和DQBI的等位基因多态性可影响HCV清除12-14。例如,IL-28B基因在rs12979860位点cc单倍体有利于病毒清除,而TT型病毒清除率则很低。
HCV感染进展多缓慢,感染后20年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%-4%15;中年因输血感染者18% - 30%16;单采血浆返输血细胞感染者约1.4%~10.0%17.18:一般人群为5% -15%16。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、嗜酒(男性50g/d以上,女性)、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病进展19.20。肥胖、胰岛素抵抗、合并HBV感染、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质、遗传因素等也可促进疾病进展21-23。基线时肝组织炎症坏死程度,以及纤维化分期是进展为肝硬化的最佳预测因素。
HCV相关HCC发生率在感染30年后为1%- 3%,主要见于肝硬化和进展期肝纤维化患者,一旦发展成为肝硬化,HCC的年发生率为2% - 4%24。上述促进丙型肝炎疾病进展的因素及糖尿病均可促进HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。

20年

 
急性HCV感染
慢性HCV感染
55-85%
肝硬化
5-15%
肝细胞癌年发生率
2-4%
肝硬化失代偿
3-4%

肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化发生失代偿年发生率为3%~4%。一旦发生肝硬化,10年生存率约为80%,如出现失代偿,10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年,死亡的可能性为33%25。

 

图1.丙型肝炎的自然史
 
 
发病机制
丙型肝炎肝损害的主要原因是HCV感染后引起的免疫学反应,其中细胞毒性T淋巴细胞(CTL)起重要作用26。CTL通过其表面的T细胞受体识别靶细胞的MHC 1类分子和病毒多肽复合物,杀伤病毒感染的靶细胞,引起肝脏病变。
丙型肝炎慢性化机制还尚未阐明,考虑是宿主免疫、遗传易感性和病毒共同作用的结果。早期的固有免疫应答是机体抗病毒的第一道防线27,后期HCV特异性T细胞免疫应答在决定感染结局方面有重要作用。丙型肝炎患者每天可产生和清除1012个病毒23,在能检测到免疫应答几周之前,病毒载量就可达到最大值29。HCV可破坏固有免疫应答,其复制能力超过了CD8+T细胞的清除能力,容易发展为慢性感染。
体液免疫在保护和清除HCV中作用微弱。HCV包膜糖蛋白E2的高变异区域1(HVR1)易导致抗原表位改变,产生变异株逃避体液免疫30。慢性HCV感染者肝脏、骨髓、外周血中都可以看到B细胞克隆性扩增,这与混合性冷球蛋白血症、非霍奇金淋巴瘤有关31。
 
五、实验室检查
 
(一)HCV血清学检测
 
1.抗体检测:
抗-HCV检测(化学发光免疫分析法CIA,或者酶免疫法EIA)可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试(RDTs)可以被用来初步筛查抗-HCV32。对于抗体阳性者,应进一步进行HCV RNA检测,以确定是否为丙型肝炎患者。血清抗-HCV滴度越高,HCV RNA检出的可能性越大33, 34。一些血液透析和自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性。免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性,急性丙型肝炎患者可因为抗-HCV检测处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此,HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染HCV。
 
2.抗原检测:
在缺乏HCV RNA检测条件时,可考虑进行HCV核心抗原的检测,用于慢性HCV感染者的实验室诊断35。
 
(二)HCV RNA、基因型和变异检测
 
1.HCV RNA定量检测
HCV RNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法,其检测结果采用IU/ml表示。HCV RNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析、以及抗病毒治疗过程中及治疗结束后的应答评估。在应用聚乙二醇干扰素联合RBV治疗方案时,高灵敏度的HCV RNA检测试剂有助于更准确鉴定RVR.从而为确定抗病毒治疗疗程提供更可靠的依据36。在应用DAA的治疗方案中,绝大多数患者在短期治疗后,HCV RNA迅速降低甚至低于检测水平。在这样情况下,高灵敏度的HCV RNA检测试剂的临床预测价值(如预测治疗失败)的重要性还需要进一步研究37。
 
2.HCV基因分型
HCV基因分型的方法有分子生物学和血清学两大类,前者包括DNA测序法、型特异性引物扩增法、基因芯片、探针杂交等,后者是合成HCV特异性多肽来检测其特异性的抗体从而区分基因型,但不能区分亚型。分子生物学分型方法主要是基于5’-UTR,但5’-UTR可以用于检测1-5型,不适合用于亚型的检测及1型与6型的区分38。如果其它试剂不能区分亚型,可以采用基于核心区或NS5B区的DNA测序法39。HCV基因分型应当在抗病毒治疗前进行。
在聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗基因1型、2/3型患者中,不同基因型患者利巴韦林的用量不同,RGT的调整策略也不一样3, 40;在DAA治疗方案中,HCV基因型及亚型的检测是现有DAA方案的基础,同样具有重要意义,但随着泛基因型DAA及DAAs组合的应用,基因型对治疗应答的影响需要更多的证据41。
 
3.HCV耐药相关基因检测
DAA的单药治疗容易导致耐药的发生,目前检测耐药相关基因突变的方法有DNA测序法,包括PCR产物直接测序法、新一代深度测序方法39, 42,以及体外表型分析法,即测定抑制病毒复制所需的药物浓度如EC50或EC90。目前己确认的耐药相关突变位点主要有:①NS3/4A靶点相关:V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V;②NS5A靶点相关:M28T、Q30E/H/R、L3IM、H58D和Y93H/N:③NS5B靶点相关:S282T、C316N/H/F、M414T、A42IV、P495L/S和S556G等43。
1a型HCV感染患者如果在基线时存在Q80K耐药突变株,对Simeprevir联合干扰素和利巴韦林治疗应答不佳44。因此对于1a型HCV感染者采用上述联合治疗时建议在治疗前检测耐药突变的存在45,但对于非采用上述治疗1a型HCV感染者及其他基因型感染者目前认为没有必要在抗病毒治疗前进行病毒的耐药检测,因为即使有预存耐药株的存在也不会影响治疗疗效46。
 
4.宿主IL28B基因分型:
宿主IL28B基因编码IFN-λ3,为Ⅲ型干扰素。编码IL28B基因附近有一些单核苷酸多态位点与HCV病毒自发清除能力及对干扰素的应答有关。常用的IL28B基因分型方法包括DNA直接测序、TaqManSNP探针法等。在干扰素治疗方案中宿主IL28B基因的多态性与持续病毒学应答(SVR)相关,特别是在感染了基因1型或4型病毒的患者中更加明显,但在基因2和3型病毒感染者中的作用还存有争议47。lL28B的rs12979860的cc基因型、rs8099917的TT摹因型以及rs12980275的AA基因型与HCV感染的自发清除和干扰素治疗应答良好具有相关性48。在DAA治疗方案中,宿主IL28B基因的多态性对治疗应答反应没有预测价值。
 
六、肝纤维化非侵袭性诊断
目前常用的无创诊断方法包括血清学和影像学两大类。血清学方法通常是指包括多种临床指标的模型。其中APRI和FIB-4简单易行,但敏感性和特异性不强49。APRI为天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI),可用于肝硬化的评估50。成人中APRI评分&gt;2,预示患者已经发生肝硬化。APRI计算公式为[(AST/ULN) x100/PLT (10^9/L)]。基于丙氨酸转氨酶(ALT,AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于患者肝纤维化的诊断和分期。FIB4=(年龄xAST) ÷(血小板×ALT的平方根)。
影像学方法包括瞬时弹性成像(TE)、声辐射力脉冲成像/点的剪切波弹性成像(ARFI/pSWE)、二维剪切波弹性成像(2D-SWE)和核磁下弹性成像(MRE)等。
TE是近年开始广泛使用的的一种新的影像学无创诊断方法,对HCV肝纤维化分期的诊断较为可靠,对肝硬化的诊断更准确。已有较多的研究报道TE和血清学标志物用于诊断HCV和HIV-HCV合并感染者的显著肝纤维化/肝硬化,帮助筛选出需优先治疗的患者1。两者联合检测可以提高诊断准确性51。ARFI/pSWE、2D-SWE还需要更多的研究。
 
 
推荐意见1:可以采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学等无创诊断方法帮助判断是否存在丙型肝炎肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。(A1)
推荐意见2:血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用,可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时,建议进行肝活检明确诊断。(A1)
 
 
七、影像学诊断
目前常用的影像学诊断方法包括腹部超声检查、电子计算机断层成像(CT)和磁共振(MRI或MR)等,可以帮助监测慢性丙型肝炎的临床进展、判断有无肝硬化及其并发症、发现和鉴别HCC等占位性病变。
 
八、病理学诊断
肝组织活检对丙型肝炎的诊断、炎症活动度和纤维化分期评价、疗效和预后判断等方面至关重要。丙型肝炎的组织病理学与其他病毒性肝炎相似,可有小叶内及汇管区炎症等多种病变。其病理学特征包括:肝窦内可见单个核细胞串珠样浸润:汇管区可见淋巴细胞聚集性浸润,甚至淋巴滤泡样结构形成:可见小胆管损伤,甚至小胆管结构破坏,CK19免疫组化染色有助于鉴别;可见肝细胞大小泡混合或大泡性脂变,区带分布不明显,基因3型、1型和4型较易见52-54。急性丙型肝炎无肝纤维化,肝细胞脂变较轻或无,一般无界面炎(旧称碎屑样坏死),临床上除非与其他肝病相鉴别通常不行肝活检。
慢性丙型肝炎病变活动及进展差异较大,且与肝脏酶学变化关系欠密切,肝活检意义重要55, 56。可见不同程度的汇管区周围界面炎,汇管区内较常见淋巴细胞聚集性浸润及淋巴滤泡形成,较易见小胆管损伤,往往存在不同程度的肝纤维化,包括汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成等。Masaon三色染色及网状纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的(significant fibrosis. METAVIR分期&ge;F2)和进展期肝纤维化(advanced fibrosis.METAVIR&ge; F3)进一步发展,可出现小时结构失常,肝细胞结节性再生,假小叶结构形成,即肝硬化。肝细胞及汇管区内铁颗粒沉积增加可能与HCV进展及干扰素治疗反应相关57。病毒清除或抑制,炎症病变消退,组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转58-60。
慢性丙型肝炎肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的分期(S),推荐采用国际上常用的METAVIR评分系统61。组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期,建议采用Laennec肝硬化评分系统,即依据纤维间隔的宽窄,硬化结节的大小,将METAVIR肝纤维化分期中的F4细分为F4A、F4B和F4C62。此外,采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原面积比例(collagen proportionate area,CPA)用于肝纤维化定量评价,在判断临床预后、与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR肝纤维化半定量分期63, 64。
 
表2 METAVIR病理组织学评分系统
 
界面炎
小叶内炎症坏死
炎症活动度(A)
组织学活动度评分(Histologic activity, A)*
0(无)
0(无或轻度)
0(无)
0
1(中度)
1(轻度)
0
2(重度)
2(中度)
1(轻度)
0, 1
1
1
2
2
2(中度)
0, 1
2
2
2
3(重度)
3(重度)
0,1,2
3
*组织学活动度A=界面炎+小叶内炎症坏死
 
 
病变
分期(F)
纤维化分期
(Fibrosis,F)
 
无纤维化
0
汇管区纤维性扩大,但无纤维间隔形成
1
汇管区纤维性扩大,少数纤维间隔形成
2
多数纤维间隔形成,但无硬化结节
3
肝硬化
4
 
九、临床诊断
 
(一)急性丙型肝炎的诊断
1.流行病学史:有明确的就诊前6个月以内的流行病学史,如输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
2.临床表现:可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状,表现为隐匿性感染。
3.实验室检查:ALT多呈轻度和中度升高,也可在正常范围之内,有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCV RNA检测阳性结果的检测史。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴,但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
 
(二)慢性丙型肝炎的诊断
1.诊断依据:HCV感染超过6个月,或有6月以前的流行病学史,或发病日期不明。抗-HCV及HCV RNA阳性,肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。
2.病变程度判定:肝活检病理诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起重型肝炎,HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时,可发展为重型肝炎。
3.慢性丙型肝炎肝外表现:肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致,包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苕藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
 
十、治疗目标
抗病毒治疗的目标是清除HCV,获得治愈,清除或减轻HCV相关肝损害,阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌,改善患者的长期生存率,提高患者的生活质量66。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生,可降低但不能避免HCC的发生,需长期监测肝癌的发生情况;失代偿期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求,对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究;肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染,移植后抗病毒治疗可提高生存率45。
 
十一、抗病毒治疗的适应证
 
1.聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林(PR)治疗的适应证
DAAs上市之前,PR方案仍是我国现阶段HCV感染者接受抗病毒治疗的主要方案,可应用于所有基因型HCV现症感染,同时无治疗禁忌证的患者48。该方案的治疗禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证(表3)。如患者具有绝对禁忌证,应考虑使用以直接抗病毒药物(DAAs)为基础的方案。如患者具有相对禁忌证,而DAAs药物获取困难,则应充分考虑患者的年龄,对药物的耐受性,所患非HCV感染相关的其他疾病的严重程度,患者的治疗意愿及HCV相关肝病进展情况等综合因素,全面衡量后再考虑是否应用PR方案。
 

 
表3聚乙二醇化干扰素与利巴韦林的绝对禁忌证和相对禁忌证

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绝对禁忌证
相对禁忌证
聚乙二醇化干扰素
妊娠或短期内有妊娠计划
中性粒细胞计数绝对值<1.5*109/L
具有精神分裂症或严重抑郁症等病史
血小板计数&lt;90*109/L
未控制的神经系统疾病如癫痫
未控制的甲状腺疾病
未控制的自身免疫性疾病
 
处于失代偿期的肝硬化
 
伴有严重感染,视网膜疾病,心衰,慢性阻塞性肺部等基础疾病。