第十七节 发热待查

【概述】

发热的定义:

发热(fever,pyrexia):是指病理性体温升高,使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围:口腔温度(舌下测量)36.3~37.21℃,直肠温度(肛门测量)36.5~37.71℃,腋下温度(腋窝测量)36.0~37.01℃

按发热时间长短,发热可分为4类:①短期发热指发热<2周,多伴有局部症状及体征;②长期发热指发热时间≥2周,有的可无明显症状、体征,需实验室检查帮助诊断;③原因不明发热( FUO) 指发热持续或间歇超过3周,经体检、常规辅助检查不能确诊者;④慢性低热指低热持续1个月以上。

发热待查的定义:

发热待查又称未明热或不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)

(1)发热持续2~3周以上;

(2)体温数次超过38.5℃

(3)经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(1周内)

【发热的病因:】

1病因分类:

根据致病原因不同可分为两大类:感染性疾病和非感染性疾病。

2感染性疾病:

包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。

3非感染性疾病:

肿瘤性疾病:血液系统肿瘤如:恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等;实体性肿瘤如:原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。

1)血管-结缔组织疾病:常见的如:系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病;少见的有:皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。

2)其他疾病:如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。

病因的分布和构成:

北京儿童医院分析1993年~1998年发热( 持续2 周以上)待查儿童744例,结果感染性疾病占63.2%,结缔组织病占13.7 % ,恶性肿瘤4.7 %,其它5.4 %,原因不明13.0 %

【发热待查的诊断思路和步骤:】

1. 判断有无发热:

当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上,且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。

生理性体温升高的常见原因:进食:可升高体温0.2~0.7℃;②运动:剧烈运动可升高体温1.5℃;③妊娠:妊娠前三月,可有持续低热;④月经:经前低热;⑤高温环境;⑥生理性应激:心情紧张、焦虑等。⑦原发性体温升高:原因不明,多见于女性。

2. 鉴别器质性与功能性发热:

(1)器质性发热:存在病理因素,主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调节中枢的体温调定点水平升高,导致机体产热增加,而散热不能相应地随之增加或散热减少,体温升高。特点是:体温一般较高,≥38℃,常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。

(2)功能性发热:主要是由自主神经功能紊乱,影响正常的体温调节过程,是产热大于散热,体温升高。特点是:多为低热,很少超过38℃,常伴由自主神经功能失调的其他表现。

3. 区分感染性与非感染性发热

(1) 感染性发热特点:

起病较急,伴有寒战或无寒战;

常有感染中毒症状;

常有感染的定位症状和体征;

(2) 非感染性发热的特点:

1) 一般发热时间较长,常超过2月,时间越长可能性越大;

2) 长期发热但一般情况较好,无明显感染中毒症状。

3) 常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。

4) 血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。

5) 肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。

4. 病因诊断:

(1)诊断的基本原则:“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”

(2)诊断的方法:详细询问病史、全面细致的体格检查,选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。

【发热待查的诊断方法】

1、详细询问病史和全面细致的体格检查:

全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。体检资料是比较客观的,常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏,准确、全面、系统地进行体格检查,发现一些阳性病理体征,常能为诊断提供重要线索。

(1)病史询问的要点:

发热待查大多是以长期发热为主要临床表现,因此,对发热的经过及特点要重点详细询问。

发热有无诱因。②有无前驱症状;③发热的方式,是急骤还是缓慢;④发热的程度、有无规律性(热型);⑤发热时的伴随症状和自觉症状;⑥发热以来至就诊时的诊疗经过;⑦解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。

此外,不能忽视对个人既往史(疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史),个人史(出生史、生长发育史、喂养史、预防接种史等)及家族和生活环境史(传染病人或类似病人接触史等)的详细询问。

(2)发热待查的病史线索:

1-24 发热待查的病史线索

临床表现

疾病

药物或毒物接触史

药物热、烟雾热

蜱接触史

间歇热、落基山斑点热、莱姆病

动物接触史

鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热

肌痛

旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎

头痛

间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热

神志异常

类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV

干咳

结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热

眼痛或视力异常

一过性动脉炎(栓塞)亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎

消耗

肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病

腹痛

结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎

背痛

布氏杆菌病、亚急性心内膜炎

颈痛

亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎

(3)发热相关因素与疾病病因的关系:

1)起病情况:一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染;典型伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等,可以表现为急骤起病,且病情凶险

2)热型:

稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎

弛张热:伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热

间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病

波状热:布鲁菌病

消耗热:败血症

马鞍热:登革热

回归热:回归热、何杰金病

不规则热:结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤

3)热程与疾病病因的关系:

一般的规律是:随着热程时间的延长,感染性疾病的可能性逐渐减少,而肿瘤性疾病及血管-结缔组织性疾病的比例相对增加,持续时间愈长,这种趋势也愈明显。

4)发热病因与年龄、性别的关系:

① 6岁以下患儿,感染性疾病的发病率最高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染;6~14岁,结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见;14岁以上成人,感染性疾病仍占首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增高。

女性患者,泌尿性感染、血管-结缔组织疾病、胆道感染及肺外结核常见,明显高于男性;而恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。

(4)伴随症状与体征:

1)寒战:寒战、高热可见于多种急性疾病,如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散(病原体一时侵入血流),某种并发症的发展阶段(如局限性脓肿侵入血流),寄生虫的自然生物学周期(如疟疾)或肿瘤坏死液化吸收等。临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见;罕见:结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染,风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别。

2)面容:伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。

3)皮疹、粘膜疹:玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。

几种特征性皮疹:

莱姆病——慢性移行性红斑

皮肌炎——淡紫色眼睑

结节性脂膜炎——皮下结节

4)淋巴结肿大:

全身性淋巴结肿大:传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染,白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等

局部淋巴结肿大:局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等

(5)体格检查的几个要点和要求:

1)养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。

2)不放过任何可疑体征;不放过任何部位;

3)疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等;

4)要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、咽、甲状腺、外阴等部位;

5)需要引起重视一些重要的体征:皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等;

2、选择性的实验室检查:

有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。

常规检查项目:血、尿、便常规,血生化、胸片、腹部B超。

(1)疑为感染性疾病:

1)炎症标志物检查:白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白、PCT测定、内毒素测定、真菌D-葡聚糖测定等。

2)病原学检查:各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。

3)血清学检查:各种病原微生物抗原、抗体的检测。

4)皮内试验:PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。

5)影像学检查:B超、CT、MRI、X-线等。

(2)疑为肿瘤性疾病:

1)影像学检查:B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。。

2)内窥镜检查:纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。

3)肿瘤标志物:

甲胎蛋白(AFP):原发性肝癌。

癌胚抗原(CEA):消化道癌、肺癌。

4)病理组织、细胞学检查:

淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检。

免疫组化检查。

(3)疑为血管-结缔组织性疾病:

1)抗核抗体检查:ANA总抗体检查

① ds-DNA抗体:SLE

抗组蛋白抗体:药物性SLE、SLE、RA

抗SM抗体:SLE

抗U1-RNP抗体:MCTD、SLE

抗SS-A抗体:SS、SLE

抗SS-B抗体:SS、SLE

抗SCI-70抗体:PSS

抗PM-1抗体:PM、DM

抗JO-1抗体:PM、DM

2)免疫学检查:

类风湿因子:

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)

免疫球蛋白:

蛋白电泳:

免疫复合物:

3)疑为免疫功能缺陷:

抗体及补体

淋巴细胞分类计数

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