第十六节  儿童腹泻病

【概述】

腹泻病(diarrhea)是一组由多病原、多因素引起的、以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的消化道综合征,是儿童特别是婴幼儿最常见疾病之一,以婴幼儿尤其6月~2岁发病率最高,是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。在我国,随着生活水平的提高、卫生状况的改善,儿童腹泻病的发生率有所下降,但其仍然危害着儿童的健康。

婴幼儿易患腹泻,主要与以下易感因素有关:消化系统发育不成熟;②生长发育快,胃肠负担重;③机体防御功能差;④肠道菌群失调;⑤人工喂养。

病因包括肠道内感染性因素和非感染因素。

引起肠道内感染的病原包括:病毒:以轮状病毒最常见,其他还有诺如病毒、札如病毒、肠腺病毒、星状病毒、肠道病毒等;②细菌包括致泻性大肠杆菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌和粘附性大肠杆菌)、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等;③真菌有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌;④寄生虫有蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫。病毒是感染性腹泻最常见的病原,占80%。真菌性肠炎易发生于营养不良、长期使用广谱抗生素和糖皮质激素的儿童。

非感染因素包括:喂养不当;②症状性腹泻:由肠道外感染所致腹泻,如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等;③过敏性腹泻;④原发性或继发性乳糖不耐受;⑤气候因素等。

【病史要点】

1.腹泻的起病、病程及发展过程。

2.腹泻每日次数、大便性状(量、水分多少、粘液脓血),有无酸臭和腥臭味,是否伴里急后重(或坠胀感)

3.是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀等其他消化系统症状。

4.进食情况,是否伴口渴、喜饮、眼泪较少,尿量减少及其减少的程度,询问最后一次排尿的时间。

5.是否伴全身感染中毒症状(发热、精神萎靡、食欲减少等),有无其他系统症状(如意识障碍、抽搐、皮疹等)

6.入院前接受何种治疗,补液方式、性质和量。

7.有无基础疾病,或伴随其他系统感染表现(如呼吸系统感染等)及其治疗情况。

8.详细询问病前喂养史、添加辅食史、腹泻病人接触史、不洁饮食史。

9.发病的季节,当地有无腹泻病的流行。

10.既往腹泻史,包括诊断及治疗情况。

【体检要点】

1.有无脱水表现:眼眶及前囟的凹陷程度、皮肤弹性、尿量、有无周围循环衰竭等判断有无脱水以及脱水的程度。注意高渗性脱水表现为高热、烦渴、烦躁、意识障碍、抽搐等细胞内脱水表现,而脱水体征不明显。

2.腹部检查:有无腹胀、肠型、蠕动波、压痛、肌紧张、反跳痛、腹部包块、腹水征、肠鸣音活跃程度等。

3.有无代谢性酸中毒表现:口唇樱红、呼吸深大、精神萎靡、呼出的气体有丙酮味,注意小婴儿表现不典型。

4.有无低钾血症表现(包括在纠正脱水的过程中):精神不振、无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、心律失常、腱反射减弱等。

5.有无肠道外感染病灶,如外耳道、咽部、肺部,有无皮疹。

6.有无其他系统体征,如心脏及神经系统等其他肠道外并发症,其中尤其注意心脏并发症。

7.营养状况,营养不良或病程长的患儿,还需注意有无肛周糜烂、直肠脱垂、维生素A、B族缺乏表现,如角膜混浊、毕脱氏斑、口角炎和口炎等。

【辅助检查】

1.大便常规:①侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便、粘液血丝便或脓血便,显微镜下可见红细胞、白细胞及脓细胞。②病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便,无粘液及脓血,显微镜下无红白细胞,或少许白细胞。③食饵性腹泻大便为黄色糊状大便,有不消化奶块或食物,镜下见较多脂肪滴。

2.血清电解质(血钠、钾、氯、钙、镁)及肾功能:有脱水及电解质紊乱者应检测。血钠可协助判断脱水的性质。

3.血浆渗透压:有条件的单位应进行,判断脱水的性质。

4.血气分析:中度脱水以上应进行。

5.大便涂片:可查找寄生虫、霍乱弧菌、真菌菌丝及孢子。

6.大便病毒学检查:疑为病毒感染者需进行检测,如大便轮状病毒抗原检测。

7.大便培养及药敏试验:疑为细菌感染者需进行。

8.大便还原糖试验:了解有无乳糖不耐受。

9.食物过敏原检测

10.腹部影像学检查(腹部X片或腹部B超):腹胀者、腹痛剧者或有腹部异常体征者,了解有无并发症(坏死性小肠结肠炎等)或外科急腹症。

11.心电图:尤其是病毒性肠炎疑并发心肌炎者。

【诊断要点及鉴别诊断】

(一)诊断依据

1.大便性状改变:呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等。

2.大便次数较平时增多。

(二)根据病程分类

1.急性腹泻:病程在2周以内。

2.迁延性腹泻:病程为2周~2月。

3.慢性腹泻:病程在2月以上。

(二)根据病情严重程度分型

1.轻型:腹泻不剧烈,不伴脱水,无中毒症状。多因饮食不当或肠道外感染所致。

2.中型:腹泻较剧烈,伴轻或中度脱水或有轻度中毒症状。

3.重型:腹泻严重,伴有重度脱水或明显中毒症状,严重者可死亡。

(三)根据病因分类

1.感染性腹泻:病原体感染肠道而引起的腹泻。进一步根据所致病原进行命名,如轮状病毒性肠炎、致病性大肠杆菌性肠炎等。

2.非感染性腹泻:进一步分为食饵性腹泻、过敏性腹泻、症状性腹泻、乳糖不耐受等。

(四)各类腹泻的诊断要点

1.病毒性肠炎

1)轮状病毒性肠炎:①四季均可发病,流行季节为10月~次年2月,高峰年龄为6月~3岁,潜伏期2~3天;②起病急,以呕吐、腹泻为主要症状,大便次数多,为蛋花汤样或稀水样便;③腹泻严重者伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒;④可伴发热、精神萎靡、食欲下降;⑤可伴流涕、轻咳等上呼吸道炎表现;⑥少数可并发肺炎、心肌炎或脑炎等;⑦自然病程为3~8天;⑧大便常规示粪质少、白细胞很少,大便轮状病毒抗原检测阳性可确诊。

2)诺如病毒性肠炎:①各年龄组均可发病,是婴幼儿腹泻的常见病原,秋冬至冬春季节发病最多,潜伏期数小时~3天;②起病急,以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状,大便次数与形状与轮状病毒性肠炎相似;③可伴发热、精神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状;④病程2~7天;⑤大便常规示粪质少、白细胞很少;⑥大便诺如病毒抗原检测阳性或RT-PCR检测到诺如病毒则确诊。

2.细菌性肠炎

1)产毒性大肠杆菌性肠炎:①5~8月份为多,潜伏期1~2天;②腹泻为主要症状,轻者大便次数稍多、大便形状稍稀、排泄数次后即愈,病情较重者腹泻频繁、大便呈水样或蛋花汤样便;③可伴脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒;④可伴呕吐,但多无发热及全身症状;⑤病程多为3~7天;大便常规镜检可有少量白细胞;⑥大便培养可分离出产毒性大肠杆菌。

2)致病性大肠杆菌性肠炎:表现同产毒性大肠杆菌肠炎。

3)空肠弯曲菌肠炎:①6月~2岁婴幼儿发病率较高,夏季多发;②可有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身不适;③大便初为水样,很快变为粘液便或粘液脓血便,有恶臭味;④大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞。

4)鼠伤寒沙门菌肠炎:①2岁内发病较多见;全年发病,6月~9月发病率较高;消化道传播;可引起院内流行;②潜伏期8~48小时;③以胃肠型或败血症型较多见,发热、腹泻为主要表现,有感染中毒症状;大便形状多种多样,可为稀便、水样便、粘液便或脓血便;④重症可出现水、电解质及代谢性酸中毒,甚至感染性休克;败血症型可并发肺炎和其他化脓病灶;⑤常迁延反复;⑥大便镜检见较多白细胞及多少不等的红细胞。

3.真菌性肠炎:以白色假丝酵母菌所致最常见。①多发生于2岁以下婴幼儿;②腹泻为主要症状,大便为黄色稀便、有泡沫及粘液,可见豆腐渣样细块;③常伴鹅口疮;④病程迁延;⑤大便镜检有真菌孢子及菌丝;⑥大便真菌培养阳性可确诊。

(四)鉴别诊断

急性腹泻需与外科急腹症(肠套叠、急性阑尾炎及穿孔等)、坏死性小肠结肠炎等相鉴别。

迁延性慢性腹泻应与生理性腹泻、炎症性肠病、肠结核等相鉴别。

【病情观察及随访要点】

1.观察脱水、代谢性酸中毒纠正情况,并随时调节输液方案。在液体治疗过程中,必须防治低钾血症,佝偻病或营养不良儿童还需警惕低钙血症的发生。

2.复查血电解质、肾功能、血气分析。

3.密切观察腹泻和呕吐的次数、量及形状,以准确评估体液丢失量,同时掌握进食情况及液体总摄入量,以正确估计每日水和电解质的继续损失量、判断治疗效果,制定进一步液体治疗方案。

4.注意发热等全身症状、呼吸道表现、心脏体征、肛周皮炎等。

5.大便性状改变情况,腹泻与进食某种食物的关系。

【治疗】

(一)急性腹泻

1.调整饮食:①母乳喂养者,继续母乳喂养,暂停辅食。②牛奶喂养者,可以等量米汤或稀释牛奶。③病毒性腹泻合并乳糖不耐受者,可改用去乳糖配方奶、豆类或淀粉类代乳品。④呕吐剧烈者,可暂禁食4~6小时(不禁水)。⑤腹泻停止后,逐步恢复营养丰富的饮食,并每日加餐1次,共2周。

2.纠正脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒(见液体治疗)

3.合理用药

1)控制感染:①水样便腹泻多为病毒感染所致(70%),一般不用抗生素;伴有严重感染中毒症状,不能用脱水解释时,应选用抗生素。②粘液便、粘液血丝便或脓血便多由侵袭性细菌所致,应根据临床特点,针对病原经验性选用抗菌药物,再根据大便培养及药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染选用抗G-菌抗菌药物和大环内酯类药物。金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌、真菌性肠炎应立即停用原用抗生素,根据病原选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药。③症状性腹泻应积极治疗原发感染。

2)微生态制剂:双歧杆菌、嗜乳酸杆菌等,有助于肠道正常菌群的恢复,抑制病原菌定植和侵袭。

3)粘膜保护剂:如蒙脱石散。

4)抗分泌治疗:消旋卡多曲可用于肠毒素性腹泻。

5)补锌治疗:6月龄以下儿,补元素锌10mg/d;6月龄以上者,补元素锌20mg/d;共10~14天。

6)避免用止泻剂。

(二)迁延性和慢性腹泻

多伴有营养不良和其他并发症,病因复杂,在积极寻找病因的同时,采取综合治疗。

1)预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱。

2)营养治疗:①继续母乳喂养,牛奶喂养着调整饮食,保证足够热能;②乳糖不耐受者,采用去双糖饮食,可选用豆浆、酸奶或去乳糖配方奶;③过敏性腹泻者,避免食用含过敏原的食物;④要素饮食是肠粘膜受损患儿最理想的食物;⑤静脉营养,不能耐受口服营养物质者可采用。

3)药物治疗:①抗生素:勿滥用,避免顽固性的肠道菌群失调,仅用于培养分离出特异病原者,并根据药敏试验结果选用;②补充维生素及微量元素,铁、锌、维生素A、C、B族、叶酸等;③微生态制剂;④粘膜保护剂。

【预防】

1.合理喂养,提倡母乳喂养,及时、逐步过渡添加辅食。

2.养成良好卫生习惯,注意乳品的保存和乳具的清洁。

3.感染性腹泻患儿,应做好消毒隔离以避免交叉感染。

4.避免长期滥用广谱抗生素,以免引起肠道菌群紊乱。

5.接种轮状病毒减毒活疫苗以预防该病毒引起的腹泻。