第四节 病毒性脑炎

【概述】

病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害,包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV等。病毒感染主要累及脑实质,若同时累及脑膜,且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病,感染中毒症状一般不严重,病程相对自限,以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。

【病史要点】

1.流行病学  询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行,有无相关疫苗预防接种史。

2. 前驱感染  如单纯疱疹感染时,有无口周疱疹的前驱感染征象。

3.临床表现  询问起病缓急,体温高低及热型,意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间,发作情况,与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。

【体检要点】

1、全面的神经系统检查,判断意识障碍程度,检查脑膜刺激征,病理征,及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否,腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化,四肢肌力、肌张力变化,眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化。球结膜是否水肿。

2、一般体检中注意体温、呼吸、心率,有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。

【辅助检查】

1、血常规   病毒感染时外周血象WBC常正常或下降,以淋巴细胞为主,但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L或更高,分类以中性粒细胞为主。

2、脑脊液检查  脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高,多以单核细胞为主,蛋白含量正常或轻度增高,糖和氯化物正常。HSV脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主,HSV感染时脑脊液可有出血性改变。

3、脑电图  背景常为弥漫性中高幅慢波活动,或局灶性慢波活动增多;部分患儿可见痫性放电波。

4、头颅影像学  脑CT和MRI显示颅内病灶可呈多灶性分布,伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV脑炎可见颞叶底部或额叶病变,可呈出血坏死型脑炎,或继发脑梗塞。

5、病原学检查

(1)特异性IgM抗体检查   血清特异性IgM抗体于感染后4日即可出现,持续3~4周,单份血清即可做出早期快速诊断。脑脊液特异性IgM抗体优先于血清中出现,且持续时间较血清中抗体为久,可用于早期诊断。

(2)病毒分离  有条件单位可取血和脑脊液进行病毒分离。

(3) 病毒抗原和基因检查  采用免疫荧光法和RT-PCR法可在血、脑脊液、分泌物以及排泄物中检测到特异性病毒抗原和核酸片段。

【诊断及鉴别诊断

1.诊断  根据流行病学资料,结合患儿急性起病,有不同程度的发热、颅内压增高,或意识障碍、惊厥、瘫痪和神经系统定位体征者,应高度怀疑本病。同时根据外周血的特点,脑脊液改变符合病毒性脑炎,结合脑电图、头颅影像学及病原学检查作出临床诊断。

2.鉴别诊断  

(1)化脓性脑膜炎  好发于5岁以下儿童,尤其是1岁以下的婴儿,常有明显感染中毒症状,除急性脑功能障碍及颅内压增高表现外,常伴有明显的脑膜刺激征,结合外周血象高,以中性粒细胞为主,脑脊液呈化脓性改变,涂片或培养找到病原菌,而不难鉴别。

(2)结核性脑膜炎  起病较缓,可有脑膜、脑实质、颅神经等多灶性损害,常有结核接触史或伴有肺结核,脑脊液外观呈毛玻璃样,细胞数在500×106/L以下,以淋巴细胞为主,糖和氯化物降低、蛋白明显升高,抗酸染色可呈阳性。

【病情观察及随访要点】

1.体温  观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。

2.惊厥  注意并控制惊厥先兆(惊跳,眼球凝视、上翻,肌张力突然增高,阵发性屏气或唇周青紫,口角抽动等)。观察惊厥发作情况,仔细辨明并积极消除惊厥诱因(如高热、缺氧、脑水肿等)

3.密切随访意识障碍急剧加深,惊厥反复不止,瞳孔、呼吸、血压骤变等颅内高压,脑疝征象。

4.呼吸衰竭  首先应判断有无缺氧、发绀,呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象。进一步分析是中枢性呼吸衰竭(以呼吸节律,频率的改变为特征)或是周围性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难,胸或腹式呼吸减弱为特征)或是二者同时存在。

5.注意肺炎,尿路感染,褥疮,口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。

6.恢复期应观察有无智力减退,精神异常,癫痫发作,失语,失明,运动性障碍,植物神经系统功能障碍(多汗、流涎、血管舒缩失调等)等神经、精神后遗症及恢复情况。

【治疗】

多数病毒性脑炎缺乏特异性治疗,主要针对病情变化给予一般支持和对症治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和颅内压增高、呼吸衰竭的处理。

1.一般疗法

(1)控制室内温度(28℃左右为宜),环境力求安静。

(2)维持水电解质平衡,注意营养热量补充,昏迷病人可给予鼻饲。

(3)注意眼部、口腔、皮肤清洁护理,定时用生理盐水或1:5000呋喃西林液清洗口、眼,昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身,拍背,帮助呼吸道痰液排出。用温水擦浴及30%酒精按摩受压骨突部位,防止褥疮发生。

2.对症处理

(1)控制高热  积极采用物理(冷水或30%酒精擦浴,头部、大血管部位冰敷),药物(安乃近滴鼻或口服、注射退热药)等方法将体温控制在38℃左右。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法以止惊降温。

(2)控制惊厥  选用安定、咪达唑仑、鲁米那、水合氯醛等镇静剂。适用于过度兴奋、多动或惊厥者。

(3)积极控制脑水肿、防止脑疝发生:静脉使用脱水剂,如甘露醇、甘油果糖,严重者可给予白蛋白+速尿,必要时在有效抗感染基础上使用短程肾上腺糖皮质激素减轻脑水肿,并严格限制液体入量,脑疝者可在上述抢救治疗基础上使用过度通气。

3. 抢救呼吸衰竭

(1)保持呼吸道通畅,及时吸痰,雾化吸入以稀释分泌物,必要时人工辅助呼吸。(2)供给氧气。

(3)控制颅内高压。

(4) 纠正循环衰竭。  

    4. 抗病毒:可酌情给予抗病毒药物。

    5. 支持:重症病毒性脑炎在极期时可给予IVIG等支持治疗。

6. 并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。

7. 后遗症  除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩,功能锻炼等促进恢复。

【医患沟通】

1.病毒性脑炎是是常见的中枢神经系统感染。病变主要累及主要累及脑实质,亦可同时累及脑膜。以急性脑病为主要表现。病程中可出现发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征。急性进展期可因脑水肿导致严重颅内压增高,重者可发生脑疝而危及生命,或因病变累及脑干延髓而出现中枢性呼吸衰竭,必要时需转入ICU治疗。病程中病毒感染可累及心肌、肝脏、肾脏及血液系统等多系统,而引起相应病理改变。

2. 病毒性脑炎尚缺乏特效抗病毒药物,治疗以对症支持治疗为主,降颅压、止惊、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡。对于重症病毒性脑炎,若家属同意,可给予IVIG支持治疗。

3. 病毒性脑炎病程自限,急性进展期常有1-2周,甚至更长时间,经积极治疗仍可能出现生命危象。渡过急性期后,需数周~数月的神经康复治疗。

4. 预后:急性进展期有一定的病死率,其后可能遗留智力低下、癫痫等后遗症。