第三节

【概述】

肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症,是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。四季均可发病,尤以冬春气温骤变季节多见。根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎;按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎;按病程长短又可分为急性(病程<1)、迁延性(1~3)、慢性(3)肺炎;按感染发生地点分为:社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)

支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎,以婴幼儿多见,全年均可发病,以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主,引起不同年龄肺炎的病原不同,肺炎链球菌是最常见的细菌病原,近年随着侵入性检查与操作的增加,广谱抗生素的大量使用,耐药细菌性肺炎有增加趋势,呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。

【病史要点】

1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生,发展和加剧过程,了解发热程度、热型,咳嗽轻重,有无痰响和进食呛咳。

2、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。进食减少程度,有无呕吐、腹泻。

3、院外诊断、重要检查和治疗情况,特别是所用抗生素种类及疗程。

4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。有无呼吸道传染病接触史。

【体检要点】

1、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况,精神和神志状态。

2、呼吸困难情况,有无喘憋、呻吟、鼻扇,点头呼吸和吸气性三凹征,有无口周、甲床青紫,面色青灰或苍白。尚须注意有无呼吸节律异常,尤其是小婴儿。

3、肺部有无中细湿罗音、捻发音,分布和密集程度。严重病例注意呼吸音降低,管状呼吸音,语音(哭声)震颤增强,叩诊发浊等融合实变体征。

4、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀,肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛,脾脏大小。

5、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体征(提示金葡菌感染)

【辅助检查】

1、外周血检查:细菌性肺炎白细胞总数、中性粒细胞以及C反应蛋白(CRP)显著增高,甚至可出现核左移,胞浆中见中毒颗粒;病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或降低,CRP正常或轻度增加。

2、病原学检查:采取痰液、气管吸出物,胸腔穿刺液、血液、肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、真菌培养和病毒分离,并作细菌药物敏感试验。不同病原检测参考表8-2儿童呼吸道感染病原微生物诊断方法及评价

3X检查:早期肺纹理增粗,以后出现小斑片状阴影,以双肺下野、中内带及心膈角居多,并可伴肺气肿和/或肺不张。亦可融合成大片,甚至波及节段。若并发脓胸,早期示患侧肋膈角变钝,积液较多时,患侧呈一片致密阴影,纵隔、心脏向健侧移位。并发脓气胸时,患侧胸膜可见液、气平面。肺大疱时可见壁薄、多无液平的易变性空泡。

4、必要时测定二氧化碳结合力,血清钠、钾、氯化物及做血气分析。型呼吸衰竭  海平面吸室内空气时PaO2≤50毫米汞柱或6.67kPa型呼吸衰竭  PaO2≤50毫米汞柱及PaCO2≥50毫米汞柱或6.67kPa

【诊断要点】

1.临床特征  热型不定,多为不规则热,新生儿、重度营养不良可不发热或体温不升。多伴有中毒症状,包括纳差、烦躁和嗜睡,重者可出现意识障碍和惊厥,临床中以呼吸衰竭多见。早期为干咳,以后有痰,可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶,口吐白沫。可有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血,甚至发生中毒性肠麻痹。极重型病例可发生多器官功能衰竭。

2、几种不同病原体所致肺炎特点

1)毛细支气管炎 本病主要因病毒感染引起,其中呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。临床特点: 多见于2岁以内,尤多见于6个月内婴儿,冬春季多发,有时可有流行。常见于上感后2~3天出现下呼吸道阻塞表现,阵发性干咳、发作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表现,重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮鸣音,吸气末或喘憋缓解时可闻及细湿罗音。全身中毒症状轻,一般无发热或低至中度发热。外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。⑤X线表现为不同程度肺气肿及支气管周围炎,有时可伴点片状阴影。病程一般一周左右,部分病人以后可出现反复喘息,发展为哮喘的患病率增高。

2)金黄色葡萄球菌肺炎  多见于新生儿及婴幼儿,临床特点:发病前部分病人有肺外感染病灶,如:皮肤感染,疖肿等。起病急骤,中毒症状重,可出现猩红热样或麻疹样皮疹;病情进展迅速,易并发脓胸、脓气胸。咳嗽频繁,呼吸困难,青紫,肺部体征出现较早。周围血白细胞及中性粒细胞增高并有核左移,胞浆内可见中毒颗粒,少数病例白细胞不增高,甚至降低。胸部X线改变,早期呈一般支气管肺炎改变,以后有大小不等的斑点状结节影,短期内出现肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等改变。

3)腺病毒肺炎 多见于6-2岁婴幼儿。临床特点:潜伏期3~8天。一般急骤发热,往往自第1~2日起即发生39℃以上的高热,至第3~4日多呈稽留或不规则的高热;3/5以上的病例最高体温超过40℃呼吸系统症状:大多数病儿自起病时即有咳嗽,往往表现为频咳或轻度阵咳。呼吸困难及发绀多数开始于第3~6日,逐渐加重;重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋(具有喘息和憋气的梗阻性呼吸困难)及口唇指甲青紫。初期听诊大都先有呼吸音粗或干罗音,湿罗音于发病第3~4日后出现。重症病儿可有胸膜反应或胸腔积液(多见于第2)神经系统症状:一般于发病3~4天以后出现嗜睡、萎靡等,有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。部分病儿头向后仰,颈部强直。循环系统症状:面色苍白较为常见,重者面色发灰。心律增快。重症病例的35.8%于发病第6~14日出现心力衰竭。肝脏逐渐肿大,可达肋下3~6cm,质较硬,少数也有脾肿大。 ⑤消化系统症状:半数以上有轻度腹泻、呕吐,严重者常有腹胀。其他症状:可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红热样皮疹,扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高,也是本病早期比较特殊的体征。

4)肺炎支原体肺炎   临床特点:亚急性起病,多见学龄期儿童,婴幼儿也不少见。多有发热,热型不定,热程1~3周。咳嗽为突出表现,呈阵发性干咳,有时甚至呈百日咳样痉挛性咳嗽,咳出粘稠痰,甚至带血丝,但呼吸困难不明显。肺部体征不明显是本病特点之一。易出现肺外表现,如:皮疹、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、渗出性胸膜炎等。⑥X线改变显著而肺部体征轻微亦是本病特点之一。可呈支气管肺炎、间质性肺炎改变或均一实变影,多为单侧病变。

婴幼儿患本病则起病急,病程长,仅临床表现与其他病原所致间质性肺炎不易区别。

5)衣原体肺炎  由沙眼衣原体或肺炎衣原体所致。沙眼衣原体肺炎临床特点:多见于3个月以内的小婴儿或新生儿。起病缓慢,先有鼻塞、流涕等,而后出现气促、频繁咳嗽、半数病人可伴结膜炎。一般无发热,少数仅低热,有人认为小婴儿无热性肺炎应考虑本病。肺部可闻及湿罗音。⑤X线呈肺气肿、弥漫性间质性改变或间杂有片状影,肺部体征及X线改变可持续一个月以上才消失。

2.体征  呼吸40~80/分,可伴鼻扇、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。肺部体征早期可不明显,以后可闻及固定的中、细湿罗音,当病灶融合扩大时,可有语颤增强、叩浊、并可听到管状呼吸音。发生并发症脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、败血症、化脓性心包炎等,则有相应的体征。

【病情观察及随访要点】

1、逐日记录体温、呼吸(次数和节律),脉搏和心率,恢复正常为止。

2、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气急、青紫、肺部体征及肝脏大小的改变。一般病例经恰当治疗,首先精神好转,体温逐日下降,气急青紫在2~3日内消失。肺部罗音由细变粗而消失,咳嗽常于最后好转,总共需7~10天。典型腺病毒肺炎须2~3周,金葡菌肺炎可更长。

3、经一般抗生素治疗,若症状反而日益加剧,应注意肺部罗音是否更细更密。甚至代之以管状呼吸音和叩诊变浊,提示感染未控制,病灶融合,多见于金葡菌和腺病毒肺炎。

4、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重时应检查有无痰液粘稠、不易咳出或吸氧管阻塞。并警惕:

胸腔内并发症  有无脓气胸体征、颈部皮下气肿(纵隔气肿);有无心音遥远、心包摩擦音和肝肿大(心包炎)

呼吸衰竭  检查呼吸频率(过速、过慢)、幅度、节律、随访血气分析。

心力衰竭  对于有先天性心脏病患儿注意检查心力衰竭各项指标,密切观察其进展及治疗后的反应。

重症肺炎出现惊厥、昏迷时,中毒性脑病可能性大,注意有无脑膜刺激征和锥体束征。必要时查脑脊液与脑膜炎或脑炎鉴别。

治愈标准  体温正常,症状体征基本消失,胸部X线检查无实质病变。

【治疗措施】

1.一般治疗  保持室内空气流通,室温保持在20℃左右,相对湿度60%。保持呼吸道通畅,经常变换体位,以利痰液排出。保证足够入量,不能进食者,可给予静脉补液每天~80ml/kg

2.抗感染治疗   肺炎球菌肺炎:首选青霉素或羟氨苄青霉素,复方新诺明等。病情重或疑有混合感染时可选用新型青霉素,先锋霉素等,用药时间应持续至体温正常后5~7天或症状、体征消失后3天。金黄色葡萄球菌肺炎:第12代头孢菌素,新型青霉素,万古霉素等。疗程宜长,一般于体温正常后用药2周或总疗程6周。支原体或衣原体肺炎  大环内酯类抗生素,如:红霉素、阿奇霉素、交沙霉素等,疗程2~3周。病毒性肺炎:三氮唑核苷,肌注、静脉滴注或雾化吸入,主要针对呼吸道合胞病毒。干扰素肌注或雾化吸入;中药针剂静脉滴入或雾化吸入,但其疗效未经循证医学证实。

3.对症治疗 给氧、降温、祛痰、吸痰、镇静等。

4.糖皮质激素  中毒症状严重,严重喘憋,中毒性脑病,感染性休克,呼吸衰竭者可短期应用。

5.并发症治疗  发生脓胸、脓气胸、张力性气胸者应及时做胸腔穿刺,抽脓抽气,若脓液量多、粘稠,经反复穿刺抽脓不顺利者,可行胸腔闭式引流。