项目使用部门:    


申购设备名称


来源

国产;进口不限;

申购类别:设备更新;新项目;教学/科研;增加数量;

其它:

计划启用时间


申购数量


预算总价


资金来源

医院自筹;财政补助科研经费;其它:

品牌/型号规格


生产厂家


原有同类设备型号及台数


原机购买时间


是否已收回成本

是;

单一来源

申购理由

(此处只回答为什么要单一采购:即描述设备的专利技术及市场供应情况、与同类产品相比特有功能、前期试用情况、采购紧急情况、本次采购与已有设备之间技术关联配套关系、人员技术培训情况、其他需陈述理由)





符合单一来源

采购条件

本次设备采用单一来源采购,是符合下列条件之一:

□ 1、只能从唯一供应商处采购的;

□ 2、发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的;

□ 3、必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求,需要继续从原供应商处添购,且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。

项目使用部门

科委会论证意见

同意


科主任及科委会签字(3人或3人以上):

日期:

采购承办部门推荐厂家或三个代理商

1

2

3

采购承办部门意见

同意


主任签字: 日期:

采购承办部门主管领导意见

同意


主管院长签字: 日期:

院长意见

同意


院长签字: 日期:









附件:单一来源支撑材料(专利或著作权证书、人员培训证书、医疗器械注册证书等)

注:此表填写后打印一份,科室签字后和附件材料一并送招标办.